醫院處方點評制度及實施細則
為規範我院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，制定本制度及實施細則。
處方點評是根據相關法規、技術規範要求，對處方書寫的規範性及藥物臨床使用的適宜性即用藥適應症、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等進行評價，發現存在或潛在的問題，制定干預和改進措施並實施，促進臨床藥物合理應用的過程。
實施處方點評是我院持續醫療質量改進和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物**水平的重要手段。
一、點評依據
1. 《處方管理辦法》（衛生部令第53號）
2. 《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發〔2011〕11號）
3. 《醫院處方點評管理規範（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）
二、組織管理及點評的實施
1、醫院處方點評工作由醫務科、臨床藥學室共同組織實施。
2、合理用藥處方點評由臨床藥學室負責具體實施處方、醫囑專項點評工作。
3、點評範圍：全院門、急診電子處方、在院病歷、出院病歷。
三、不合理處方：
包括不規範處方、用藥不適宜處方及超常處方。
一）有下列情況之一的，判定為用藥不規範處方
1. 處方的前記、正文、後記內容缺項，書寫不規範或者字跡難以辨認的；
2. 醫師簽名、簽章不規範或者與簽名、簽章的留樣不一致的；
注：簽名或簽章式樣改變應重新備案。
3. 調劑藥師未對處方進行適宜性審核的（處方後記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；
a適宜性審核內容包括：
規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否註明過敏試驗及結果的判定；
處方用藥與臨床診斷的相符性；
是否有重複給藥現象；
是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；
其它用藥不適宜情況。
b處方後記審核等對應項藥師簽名或簽章有缺項。
4. 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；
注：體質弱、體重輕的要求寫明體重。
5. 未使用藥品規範名稱開具處方的；
注：拉丁文不再使用，不准使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號。
6. 藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規範或不清楚的；
7. 用法、用量使用「遵醫囑」、「自用」等含糊不清字句的；
藥品用法可用規範的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用「遵醫囑」、「自用」等含糊不清字句，必須明確、具體。
8. 處方修改未簽名並註明修改日期，或藥品超劑量使用未註明原因和再次簽名的；
藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當註明原因並有科主任或副主任醫師以上的簽名或簽章。
9. 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；
a除特殊情況外，必須註明臨床診斷；
b「特殊情況」是指註明臨床診斷對個別患者**造成不利，或涉及患者隱私的。
10. 單張門、急診處方超過五種藥品的；
對少數患有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過五種者，醫師應註明原因，並科主任或副主任醫師以上簽名或簽章。
11. 無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未註明理由的；
特殊情況：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當地無此藥等，一般以不超過30日用藥為限；
注：抗菌藥物（抗結核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量。
12. 開具***品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；
a 需長期使用***品和第一類精神藥品的門（急）診癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外患者，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》；
b 病歷中應當留存下列材料影印件：
二級以上醫院開具的診斷證明；
患者身份證或者其他相關有效身份證明檔案。
c 為門（急）診患者開具的***品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋製劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量；
d 第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋製劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用於**兒童多動症時，每張處方不得超過15日常用量；
e 第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對於慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當註明理由；
f 為門（急）診癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的***品、第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量；控緩釋製劑，每張處方不得超過15日常用量；其他劑型，每張處方不得超過7日常用量；
g 為住院患者開具的***品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量；
h 對於需要特別加強管制的***品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限於二級以上醫院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限於醫療機構內使用
i 癌痛患者確需使用嗎啡製劑時，可由醫師根據病情需要和耐受情況決定其嗎啡製劑的使用劑量。
13. 醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；
按照抗菌藥物分級管理辦法及許可權，未履行規定程式，存在越權使用抗菌藥物情況。
14. 未在病程記錄中對藥物的使用、變更、停止原因進行描述的。
病程記錄中對**原則的調整原因及藥物的使用、變更、停用的原因有記錄。
二）有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方
1. 適應證不適宜的；
處方開具藥品的適應症、功能主治、作用與用途與臨床診斷或病情不符。
2．遴選的藥品不適宜的；
a選用的藥物對特殊人群，以及肝、腎功能不全患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況；
b 處方開具藥品是特殊人群禁忌使用的；
c 藥品選擇與患者性別、年齡不符；
d 處方藥品與患者疾病輕重程度不符；
e 藥品濃度和溶媒選擇不適宜等
3．藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
a藥品劑型不適宜：如滴眼劑開成滴耳劑等；
b給藥途徑不適宜：如注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射等。
4．無正當理由不首選國家基本藥物的；
5．用法、用量不適宜的；
處方開具藥品的用法、用量與藥品監督管理部門批准的該藥品說明書不符：
6．聯合用藥不適宜的；
7．重複給藥的；
a成分相同的藥物或單一成分及其含有該成分的複方製劑合用；
b藥理作用相同的藥物重複使用；
c同類藥物，相同作用機制的藥物合用。
8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；
a兩種藥物配伍使用時，可出現渾濁、沉澱、產生氣體、變色等現象；
b藥品聯用後**作用過度增強，超出了機體所能承受的能力，引起不良反應。
c聯合使用可影響體內動力學過程的藥物，而未調整劑量。
9．其它用藥不適宜情況的。
三）有下列情況之一的，應當判定為超常處方：
1. 無適應證用藥；
a即無用藥指徵而開具處方使用藥物的現象；
b患者疾病無用藥需求。
2. 無正當理由開具**藥的；
處方用藥應優先使用國家基本藥物；
3. 無正當理由超說明書用藥的；
是指適應證、給藥方法或劑量在國家食品藥品管理局（sfda）批准的藥品說明書之外的用法；
4. 無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。
a同一處方開具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類抗菌藥物等；
b不同就診科室為同一患者開具2種以上藥理作用相同藥物情況。
五、點評結果的應用與持續改進
1、臨床藥學室對不合理處方定期公布，通報；同時對藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行彙總和綜合分析評價，並提出建議，發現可能造成患者損害的，應當及時採取措施，防止損害發生。
2、臨床藥學室和醫務科協同研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，並責成相關科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。
六、監督管理
1、對開具不合理處方的醫師，根據處方點評獎懲制度給予相應處罰。對一季度連續排在不合理處方數前兩名的醫師，採取批評教育、培訓等措施；對於開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理。
2、調劑藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，應當採取批評教育、培訓等措施；對患者造成嚴重損害的，應當依法給予相應處罰。
2023年3月
處方點評評分標準及有關處罰細則
處方點評評分標準及有關獎罰細則 討論稿 處方點評委員會 為進一步規範臨床藥品使用管理行為，促進合理用藥 合理 提高醫療質量，根據衛生部衛醫管發 2010 28號 醫院處方點評管理規範 試行 及我院 醫院處方點評管理實施細則 制定處方點評評分標準及有關處罰細則，以確保處方點評工作的可持續開展。現將討論...
處方點評制度及實施細則
1.臨床藥學科每個月抽查一天門診處方，進行處方分析和評價，評價結果公示。2.處方點評工作應堅持科學 公正 務實的原則，有完整 準確的書面記錄，並通報臨床科室和當事人。3.在處方點評工作過程中發現不合格處方，應當及時通知醫務處。4.處方評價分兩部分，一是對處方格式 書寫規範的評價 二是對處方用藥合理性...
中藥處方點評實施細則
一 為了進一步加強中藥處方管理，提公升中藥飲片處方質量，促進合理用藥，防止中藥材資源浪費和中藥飲片費用不合理增長，根據衛生部 處方管理辦法 衛醫管發 2010 28號 中藥處方格式及書寫規範 和 醫院處方點評管理規範 試行 等有關規定，特制定本細則。二 中藥處方點評由藥劑科負責，醫務科協助。三 處方...