1、工作員情況
姓名：性別：
年齡：單位：
督導老師：
2、案主基本資料
姓名：性別：
年齡：民族：
學歷：婚姻狀況：
經濟狀況：
對案主初步的印象：
結案方式：
接案的原因：
之前是否曾接受過個案輔導：
3、個案的背景資料
家庭主要成員及社會關係
家庭及社會職業
其他4、個案工作概況（**）
個案的起案日期與結案日期
來訪次數
家訪次數
**次數
其他接觸方式
本個案接受督導的及個案情況
5、個案進展過程
個案接案預估
個案工作計畫
個案工作內容及進展過程
工作員提供的服務
個案過程中案主的變化及問題
個案過程中的督導及個案討論
案主對個案過程的評價
結案後的問題及處理
6、個案反思
對個案的評估
工作員與個案關係評價
工作員在個案中成績與不足
個案工作中的反思
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