2023年年初以來，根據我院2023年醫療質量管理委員會工作要點，擬定了各項工作指標，並逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今後工作中不斷改進和完善，現將2023年全年醫療質量管理委員會工作總結如下：
一、依法執業管理：
為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規學習，科室每月學習1-2次。學習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《中醫藥條例》、《母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理辦法》及《***品和精神藥品管理條例》等，加強執業准入管理，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業，違反者嚴格進行懲處。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，減少了醫療糾紛的發生，至目前為止，今年全年全院醫療糾紛發生2件，無醫療事故發生。
二、制度建設
（一）繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進醫療質量
1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫師負責制的管理：
檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，二級醫師查房、交**記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執**況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種並熟悉。
（3）為進一步確保醫療安全，今年擬定了醫療風險預警機制和4種疾病的臨床診斷路徑下發（準備於2023年開展臨床路徑管理工作）。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執行《中醫病歷書寫規範》，把執行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊**知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及塗改等問題，發現其中一項評為丙級病歷，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。。
2、加強三基培訓與考核制度的執行與落實
為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計畫，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，盡量提高醫療技術水平；醫務科每年組織8-9次培訓學習，在各科業務周會上進行隨機口頭考核，年底進行1次書面考核。
三、質量管理初見成效
1、實績：
今年1-12月，門診量24012人次，非藥物中醫技術**人次2851人次，佔門診總人次的11.9%；急診1235人次， 120出診43次、接診35人次，平均留觀時間2.88天；入院人數為1902人次；出院病人數為1896人次，全院病床工作日為16250天、同比增長6.
5%；病床使用率為111.6%,同比增長16.4%；,病床周轉次數48.
16、同比增長16.2；平均住院天數8.54天、同比減少2.
16天；住院病人手術例數為248例，同比增長5.23%；健康檢查人數：1205；
各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查156人次，放射檢查3327人次，其中ct檢查812人次，陽性率為66.
7%；心電圖檢查2305人次，b超檢查3311人次，陽性率67.5%；臨床檢驗4634人次，生化檢查2656人次；服務理念改善了,加強醫患溝通,促進了醫患關係的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。
2、醫療質量
近一年來，全院總的來說，醫療質量較上年有所提高，主要是多數科室主任覆行了核心制度，大部分醫生醫療質量安全意識增強；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。
3、服務
（1）加強醫患溝通，構建和諧醫患關係
近一年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理範疇，要求醫務人員在病人入院後即正式向患者或家屬介紹病情、所作檢查、**手段及本科、本院的情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今後的管理中。
（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度
醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查詢不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。
（3）醫患矛盾減少，醫療糾紛下降
四、本年度主要存在的缺陷
1、醫療質量：（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄相同者多）少，病歷首頁內容填寫不規範，術前討論記錄不規範。
（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指徵存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規範，甚至有個別醫師未書寫。
五、持續改進措施
1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。
2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，**有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。
3、安裝電子病歷管理系統，加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質量，規範門診病歷書寫工作。
4、加強抗菌藥物的使用管理，減少抗菌藥物使用率，嚴格控制抗菌藥物使用許可權。
5、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關係
醫療質量管理委員會
2023年12月30日
中醫院護理質量管理與控制標準1
許昌仁和骨科醫院 許昌仁和骨科醫院 病房管理考核評價標準 一 護理部2011 4 14 許昌仁和骨科醫院 病房管理考核評價標準 二 護理部2011 4 14 許昌仁和骨科醫院 病房管理考核評價標準 三 護理部2011 4 14 注 病房管理100分。許昌仁和骨科醫院 病人護理質量考核評價標準 一 護...
北京市XX中醫院醫療質量管理委員會工作職責
第一條為了提高醫療質量，規範醫療行為，保障醫療安全，依據 醫療機構管理條例 醫療事故處理條例 等法律 法規的有關規定，醫院成立醫療質量管理委員會。第二條醫療質量管理委員會主任委員由主管院長擔任，委員由醫務科 護理部 藥劑科負責人和醫療 醫技科室主任組成。第三條醫療質量管理委員會全面負責醫院的醫療質量...
2023年中醫院護理質量管理及持續改進方案
護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的 效果，甚至關係到病人的生命安危，並影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理 規範護理服務行為 理論與實踐相結合，提高護理質量，為患者提供優質護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案 一 質量管理的目的 通過開展護理質量控制管...