關於印發《2023年度醫療質量管理方案》的通知
各科室、各部門：
現將《2023年度醫療質量管理方案》印發給你們,請認真遵照執行。
二○一一年三月二十一日
2023年度醫療質量管理方案
為進一步提高我院醫療質量，落實「以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題」的醫院管理年活動各項指標，確保醫療質量和醫療安全，杜絕醫療事故的發生，根據《無錫市醫院醫療質量考評細則》、《無錫市二級醫院評審標準》及衛生部新頒發的《病歷書寫規範》和關於印發《住院患者基礎護理服務專案（試行）》等三個規範的通知要求，結合市衛生局2023年度醫療質量暨「醫院管理年」檢查反饋意見和我院實際，逐步探索和實施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，特制定本方案。
一、控制目標
（一）增強全員質量意識、法律意識、安全意識，牢固樹立「以病人為中心，以質量為生命」和依法執業的觀念。
（二）嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度，以提高制度執行力為抓手，落實有效防範醫療風險的具體措施，及時發現醫療安全隱患，及時整改。
（三）嚴格執行診療護理技術操作規範，嚴把環節質量關。尤其是加強對重點部門、重點人群、重要崗位、重點環節的管理，注重細節管理，杜絕醫療事故,最大限度減少醫療糾紛發生。
（四）合理有效利用醫療資源，在重點專科探索和實施部分單病種臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理**，做到「優質、低耗、高效」。
二、重點監控範圍
臨床醫療、醫技、護理、院感、藥械、門診。
三、監控指標
監控指標有服務質量、醫療質量、護理質量、醫療文書質量、安全管理、醫院感染管理六個部分組成。其中服務質量包括有服務流程是否便捷、服務環境是否安全舒適、服務**是否公正合理三個方面。
（一）各科室嚴格執行崗位責任制，制定（或修訂）和落實科室考核標準（醫療、醫技考核標準由醫務科制定；護理考核標準由護理部制定；院感考核標準由院感辦制定），質量管理科負責督查和考評。
（二）嚴格執行核心制度，執行率100%。包括首診負責制、**醫師查房制度、疑難（大手術）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術分級管理制度、技術准入制度、分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報告制度、手術安全管理制度等。
（三）嚴格按照衛生部新頒布的《病歷書寫規範》和《江蘇省病歷書寫規範》（修訂版）書寫醫療文書，要求甲級病案率≥90%，無丙級病案，其他醫療檔案書寫合格率≥95%。
（四）抗菌藥物及生物製品使用規範合理，處方合格率≥95%。
（五）各科室藥品收入佔醫療業務總收入比例控制在規定範圍內。
（六）大型檢查及特殊用藥規範，大型檢查陽性率≥60%。
（七）基礎護理合格率≥90%，危重症護理合格率≥90%，急救物品完好率達100%。
（八）醫院感染發生率＜8%，住院病人監測率及醫療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術切口感染率≤0.5%。院內感染漏報率≤20%，抗菌藥物使用者病原學送檢率≥50%，抗菌藥物使用率努力控制在60%以下。
（九）開展新技術、新專案，科室提交安全性及可行性論證報告100%，並經醫務科批准，有人員、技術和裝置保障。
（十）重點專科單病種質量控制與臨床路徑管理，按醫務科制定的具體方案執行。
（十一）嚴格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率≥85%，全血和成分輸血適應症合格率≥90%。
（十二）藥品發放差錯率0
（十三）嚴格執行手術安全核查制度。麻醉前、手術前、手術後查對簽字執行率100%。
（十四）病人綜合滿意度≥90%。
四、監管措施
（一）環節監控
1、科室自查：科室內部質量管理實行科主任負責制，科室質量管理小組、副主任醫師及以上職稱人員為本科室質量監控成員，每月對本科醫療護理質量逐項檢查、指導，對照質量檢查標準作出客觀公正的自我評價，並作詳細記錄。
2、部門檢查：分管部門醫務科、護理部、院感辦、門診部等職能部門定期檢查，找出不足，糾正偏差。
3、分組督查：質量管理科組織質量督查組（分醫療組、醫技組、藥械組、血液組、院感組、護理組、）不定期進行重點督查，每季度全面綜合性檢查。主要抽查病區、門急診、醫技、重點部門、視窗服務等科室，抽查內容以病歷書寫、安全管理、院感制度及核心制度執行、合理用藥、血液管理等專案為主，隨機進行。
對檢查中發現問題突出的科室進行跟蹤檢查和反覆抽查。
（二）終末監控
科室質量管理小組、醫院病案評審組每月分別對歸檔病歷進行質量檢查和打分，按《無錫市醫院病歷質量考評辦法》執行；醫務科、藥械科每月對全院首位用藥前三名開單醫生的病歷進行重點抽查，對醫保、農合等反饋的不合理用藥病歷組織專家再次審核，確屬不合理用藥情況，將根據醫院《獎懲制度》落實獎懲。
五、效果評價與資訊反饋
（一）、各種形式的檢查均以《質量檢查標準》為評分標準，逐項打分，總分100分，考核成績90分以下為不達標。科室成績作為科主任、**長工作考評內容之一。
（二）、督查、抽查結果當場反饋，並做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要認真討論、分析、總結，制定有效的整改措施，質量管理科每季度下發《質量演示文稿》，召開質量分析會，對全院醫療、護理、院感、門診、藥械、血液等檢查情況做一次總結評價。《質量演示文稿》由院領導班子成員傳閱並通報各部門，對存在的突出問題提出整改意見，由分管部門落實整改。
六、考評獎懲
（一）、質量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當月考評，與績效工資掛鉤。
（二）、獎優罰劣：質量檢查結果、投訴、糾紛、違規違紀行為等，均按照《無錫口腔醫院獎懲制度》、《無錫口腔醫院醫德醫風考評辦法》、《無錫口腔醫院糾紛處理辦法》和《無錫口腔醫院病歷質量管理辦法》等相關規定執行。
2023年醫療質量管理計畫
板橋中心衛生院 醫療質量問題是醫院管理核心，只有通過科學的質量管理，建立正常嚴謹的工作秩序，才能確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，才能促進醫療技術水平 管理水平不斷提高和發展。為了提公升醫療技術水平和工作質量，現制定醫療質量管理工作計畫 一 成立醫療質量管理領導小組 為加強本單位的醫療質量和服...
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鎮江市第一人民醫院新區分院 2012年是深化公立醫院改革之年，醫教科將全力支援和快速適應公立醫院改革。開展三好一滿意活動，平安醫院建立活動，持續改善質量 保障醫療安全。緊緊抓住二級醫院的評審標準，針對2011年存在的問題，制定2012年醫療質量管理持續改進方案。一 樹立質量管理指導思想 實行全程質量...