病歷書寫規範有關要求及重點歸納總結
參考資料
1、2023年衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知《衛醫發（2001）286號文》
2、省衛生廳2023年版病歷書寫規範
3、安徽省**綜合醫院評審標準2011版
4、2023年衛生部新頒布病歷書寫規範（3月1日起執行）
目錄一、基本要求
1、 一般要求
2、 對書寫時間的要求
3、 對病歷中簽字的要求
二、病歷書寫格式與內容要求
1、入院記錄
2、病程記錄
3、有關下醫囑後病程記錄書寫要求
1) 下病危醫囑
2) 下特殊診療（即有創操作）醫囑
3) 下會診醫囑
4) 下手術醫囑
5) 下輸血醫囑
6) 下介入、導管置入等醫囑
4、醫囑記錄
5、出院記錄
6、院感調查表
7、其他內容要求
三、首頁填寫要求
四、病歷排列順序
五、病歷質量評定標準
六、病歷中需使用紅筆處
一、基本要求
1、一般要求
1) 病歷書寫，一律用阿拉伯數字書寫年、月、日和時間，時間採用24小時制記錄。
2) 各種記錄開始皆應頂格書寫。
3) 包括上級醫師審簽均應用紅筆，簽名註明籤修日期年月日時分。
4) 使用筆為藍黑墨水，碳素墨水，需複寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的原子筆。計算機列印的病歷應當符合病歷儲存的要求。
5) 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，並註明修改時間，修改人簽名。
6) 病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以用外文。
7) 經治醫師、值班醫師是指具有執業醫師資格的各級醫師。
2、對書寫時間的要求
1）入院記錄：24小時內完成
2）首次病程錄：8小時內完成
3）入院診斷：48小時內完成
4）搶救記錄：搶救後6小時內完成
5）修改病歷：72小時內完成
6）長期醫囑：有效時間24小時以上
7）臨時醫囑：有效時間24小時以內
8）死亡病歷討論記錄：死亡後一周內討論
9）階段小結：每月一次，交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結
10）手術記錄：術後24小時內完成
11）術後首次病程記錄：手術後即時書寫
12）麻醉後：對患者應進行隨訪，術後72小時內完成麻醉後隨訪記錄和麻醉總結。
13）**記錄：**後24小時內完成
14）轉入記錄：**後24小時內完成
15）出院記錄：出院後24小時內完成
16）死亡記錄：死亡後24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘
17）醫院感染調查記錄：入院後24小時內將楣欄內容填寫並簽名，凡手術或操作或病原學檢查或細菌室對藥敏出報告均應在24小時內填寫
18）prn醫囑有效時間：在24小時以上經治醫師註明停止時間後失效，寫在長期醫囑內
19）臨時備用醫囑（sos醫囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執行則失效
20)普通會診：24小時內完成（三甲標準）
21)急會診：應以最快速度趕到並及時會診，不超過十分鐘到場。
22)有創診療操作記錄：應當在操作完成後即刻書寫
23)主治醫師首次查房記錄：應當於患者入院48小時內完成（現要求主治24小時內首次查房，主任在48小時內首次查房
24）24小時內入、出院記錄應在患者出院後24小時內完成。
25）24小時內入院死亡記錄應在患者死亡後24小時內完成。
3、對病歷中簽字的要求
1）上級醫師修改病歷用紅墨水筆簽名。
2）特殊檢查、特殊**、手術實驗室性臨床**，對需取得患者書面同意方可經行的醫療活動等，應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，註明何側哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應當由其法定**人簽字。患者因病無法簽字時應當由其授權的人員簽字。
（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字，為搶救患者，在法定**人或近親屬，關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或被授權的負責人簽字，代簽者應註明與患者關係。）為搶救患者，法定**人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
3）因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定**人或關係人簽署同意書，並及時記錄，代簽字者應註明與患者關係。
4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側由書寫入院病歷或入院記錄者簽名，寫上日期時間。
5）入院診斷患者住院後48小時內，主治醫師或上級醫師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院後48小時內完成，簽名並註明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側。
6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫師用紅筆做出修正診斷，記錄於病史末頁中線左側、入院診斷的下方，並簽名，註明日期、時間。
7）實習醫師、試用期醫師、執業助理醫師書寫的各項記錄（即病程記錄），應當經過本醫療機構合法執業的執業醫師審閱、修改並簽名，日期、時間。上級醫師有權利和義務修改下級執業醫師書寫的各種記錄並簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應保持原記錄清楚可辨，並在簽名的右下角註明修改時間，原則上修改應在72小時內完成。
8）長期醫囑：醫師籤（開醫囑者）；臨時醫囑：醫師籤（開醫囑者）。
9）日常病程記錄，必須有上級醫師及時做必要的修改、補充並簽名。
10）上級醫師查房記錄必須由查房醫師本人審閱簽名並註明時間（年月日時）。
11）搶救記錄由經治醫師書寫，或搶救者書寫並簽名，上級醫師可以根據情況補充、修改審簽。搶救必須有主治醫師以上參與。
12）特殊診療記錄由實施醫師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應由實施醫師審簽。
13）會診申請，由申請醫師簽名，住院總或主治醫師審簽，被邀請科會診醫師應當有住院總以上資質，院外會診需經科主任審簽報醫務科（處）審批，會診醫師暫不能解決的問題應請示本科上級醫師或帶回科室討論。
14）各種病例討論記錄，疑難危重、術前、死亡病例討論記錄由記錄者簽名，副主任醫師以上或科主任主持，主持人修改補充並審查。
15）術前小結，由經治醫師對患者病情所作的總結性記錄，術前小結必須由主治醫師以上人員審簽或書寫。
16）手術記錄，由手術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但一助書寫的手術記錄必須由手術者簽名。
17）術後病程錄，術後首次病程錄由手術者或第一助手及時書寫，術後三天須每日書寫病程記錄，可由經治醫師書寫，主治醫師以上人員補充、修改、審簽。
18）死亡記錄由經治醫師書寫，主治醫師以上人員補充、修改、審簽。記錄死亡時間到分鐘。
19）院感表由經治醫師填寫並簽名。
20）各種知情同意書由經治醫師談話，由經治醫師和術者簽名，麻醉同意書由麻醉醫師簽名並填寫日期。
21）報告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報告或特殊標本（如病理）的報告須經專業主管複核、簽名或蓋印章，進修醫師必須在本專業主管人員指導下操作，其檢查報告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗科內容）。
22）x線報告單認真審核無誤簽名後發出，ct、mri、dsa、ekg、腦電圖、超聲、內鏡、核素掃瞄、ect誰檢查誰報告簽名或蓋章。病理報告由病理科醫師簽名，屍檢報告應有初驗和複驗醫師簽名並加蓋科室印章。
23）手術安全核查記錄，適用於各級各類手術，由麻醉醫師主持並填寫《手術安全核查表》，如無麻醉醫師參加，則由手術者主持並填寫**，術中用藥由手術室**負責檢查。按每步填寫此表，在麻醉實施前，手術開始前，患者離開手術室前均由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方核對，共同對病人身份、手術部位、麻醉方式及手術風險、手術使用物品等內容進行核對並記錄，輸血的病人還應對血型及用血量進行核對確認並簽字，此表歸入病案中保管。
24）手術清點記錄，指巡迴**在手術結束前對患者在術中所用血液、器械、敷料等清點的記錄，由巡迴**和手術器械**簽名。
25）麻醉術前訪視記錄，可另立單頁，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫師簽名並填寫日期。
26）麻醉術後訪視記錄，可另立單頁，或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結最下面隨訪記錄欄中，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫師簽名並填寫日期。
27）出院記錄主治醫師或以上人員審簽。
手術風險評估表
醫患溝通記錄
術後病人交接記錄
二、病歷書寫格式與內容
1、入院記錄
1) 主訴：① 指促使患者就診的主要症狀（或體徵）、部位及持續時間。
② 導致第一診斷。
③ 不以診斷及檢查結果為主訴內容（確無症狀者例外）。
④ 簡明扼要、重點突出，不能超過20字。
2) 現病史：① 圍繞主訴，按症狀出現的先後詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及
其變化的經過和診療情況。
② 起病時間、緩急、可能的原因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。
③ 主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其發生發展變化過程。
④ 伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體
徵）亦應加以說明。應描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關係。
⑤對患者有與本病有關的慢性病者或舊病**者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近**的情況。
⑥發病以來曾在何處作何種診療（包括診療日期、診斷、手術名稱、檢查結果、用藥名稱及其劑量、用法、手術方式、療效等）。對患者提供的藥名需加引號（「」）以示區別。
⑦與本科疾病無關的未癒仍需診治的其他科重要傷病，應另段描述。
⑧發病以來的一般情況如：精神、食慾、睡眠、大小便、體重等的變化。
3) 既往史：按**要求填寫，不得遺漏。食物或藥物過敏史。
4) 個人史、婚育史：男女患者均要填寫。月經史指女性患者，以**要求填全。
5) 家族史，指對父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況（三代人）描述，有無類似疾病有無家族病史、傾向的疾病。
6) 體格檢查：**式不易遺漏，但均應各系統填全，尤其是肺、心、腹部的視、觸、叩、聽均應描述到，陽性體徵不能遺漏，凡與診斷相關的體徵一定要詳細描述。
7) 專科情況是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經、精神科以及臨床各科根據專科需要記錄的專科特殊情況，主要記錄與本專科有關的體徵，前面體格檢查中的相應專案不必重複書寫。
8) 輔助檢查：指入院前的做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應分類按檢查日期時間順序記錄檢查結果，如果在其他醫療機構做的檢查，應當寫明診療機構名稱及檢查號。入院24小時後檢查不包括在內。
9) 診斷：以icd—10名稱書寫。診斷名稱確切規範，主次分清，按主要疾病在前、次要在後，並發病列於主病之後，伴發病在最後，盡可能包括**診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要註明一兩個可能性較大病名作為參考。
首先接診醫生做出初步診斷並註明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時間。
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