第2章事故致因理論（2學時）
【主要講授內容及時間分配】
2.1 事故單因素理論（45分鐘）
3.2 事故因果鏈理論（45分鐘）
【重點與難點】
1、重點：
事故傾向性理論的主要觀點和內容；海因里希因果連鎖論、博德的管理失誤論的主要觀點和內容；軌跡交叉論的主要觀點和內容。
2、難點：
運用事故致因理論對簡單事故的原因分析。
【教學要求】
1、了解事故致因理論的發展趨勢；
2、掌握事故傾向性理論的主要觀點和內容；
3、掌握海因里希因果連鎖論、博德的管理失誤論的主要觀點和內容；
4、掌握軌跡交叉論的主要觀點和內容。
【實施方法】
課堂講授，authorware製作多**配合
2.1 事故單因素理論
早期的事故致因理論一般認為事故的發生僅與乙個原因或幾個原因因素有關。20世紀初期，資本主義工業的飛速發展，使得蒸汽動力和電力驅動的機械取代了手工作坊中的手工工具，這些機械的使用大大提高了勞動生產率，但也增加了事故發生率。因為當時設計的機械很少或者根本不考慮操作的安全和方便，幾乎沒有什麼安全防護裝置。
工人沒有受過培訓，操作不熟練，加上長時間的疲勞作業，**事故自然頻繁發生。
一、事故傾向性理論
（一）主要觀點
20世紀50年代以前,美國福特公司大規模流水線生產方式得到廣泛應用,這種生產方式利用機械的自動化迫使工人適應機器，包括操作要求和工作節奏，一切以機器為中心，人成為機器的附屬和奴隸，與此相對應，人們往往將生產中事故原因推到操作者身上。
2023年英國的格林伍德和伍茲對許多任務廠**事故發生的次數和有關資料進行統計檢驗，發現工人中的某些人較其他人更容易發生事故。從這種現象出發，後來法默等人提出了事故頻發傾向的概念。所謂事故頻發傾向是指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。
這種理論認為，少數工人具有事故頻發傾向，是事故頻發傾向者，這些人的存在是大部分工業事故發生的原因，減少工人中的事故頻發傾向者，就可以減少事故的發生。因此，防止企業中事故頻發傾向者是預防事故的基本措施：一方面通過嚴格的生理、心理檢驗等，從眾多的求職者中選擇身體、智力、性格特徵及動作特徵等方面優秀的人才就為；另一方面一旦發現事故頻發傾向者，則將其解雇。
（二）當前的認識
自格林伍德的研究起，迄今有無數的研究者對事故頻發傾向理論的科學性問題進行了專門的研究**，關於事故頻發傾向者存在與否的問題一直有爭議。許多研究結果證明，事故頻發傾向者並不存在。（1）許多研究結果表明，某一段時間裡發生事故次數多的人，在以後的時間裡往往發生事故次數不再多了，並非永遠是事故頻發傾向者。
通過數十年的實驗及臨床研究，很難找出事故頻發傾向者的穩定的個人特徵。換言之，許多人發生事故是由於他們行為的某種瞬時特徵引起的。（2）根據事故頻發傾向理論，防止事故的重要措施是人員選擇。
但是許多研究表明，把事故發生次數多的工人調離後，企業的事故發生率並沒有降低。例如，韋勒（waller）對司機的調查，伯納基（bernacki）對鐵路調車員的調查，都證實了調離或解雇發生事故多的工人，並沒有減少**事故發生率。（3）事故遭遇傾向性理論認為事故的發生不只與人有關，還與工作條件等因素有關。
其實，工業生產中的許多操作對操作者的素質都有一定的要求，或者說，人員有一定的職業適合性。當人員的素質不符合生產操作要求時，人在生產操作中就會發生失誤或不安全行為，從而導致事故發生。危險性較高的、重要的操作，特別要求人的素質較高。
如，特種作業的場合，操作者要經過專門的培訓、嚴格的考核，獲得特種作業資格後才能從事。因此，儘管事故頻發傾向理論把工業事故的原因歸因於少數事故頻發傾向者的觀點是錯誤的，然而從職業適合性的角度來看，關於事故頻發傾向的認識也有一定的可取之處。
二、心理動力理論
這種理論**於弗洛伊德的個性動力理論。
（一）主要觀點
認為工人受到傷害的主要原因是刺激所致。其假設是，事故本身是一種無意識的願望或希望的結果，這種希望或願望，通過事故來象徵性地得到滿足，要避免事故，就得更改願望滿足的方式，或通過心理分析消除那種破壞性的願望。
（二）對理論的認識
無法證實某個特定的機會會引起某個特定的事故。
2.2 事故因果鏈理論
事故因果鏈理論的基本觀點是：事故是由一串因素以因果關係依次發生，就如鏈式反應的結果，該理論可用多公尺諾骨牌形象地描述事故及導致傷害的過程，其代表性理論有：海因里希因果連鎖論和博德的管理失誤論。
一、 海因里希因果連鎖論
二、 2023年，美國安全工程師海因里希（whheinrich ）曾統計了55萬件機械事故，其中死亡、重傷、輕傷和無傷害事故的比例為1∶29∶300，國際上把這一法則叫事故法則。這個法則說明，在機械生產過程中，每發生330起意外事件，有300件未產生人員傷害，29件造**員輕傷，1件導致重傷或死亡。對於不同的生產過程，不同型別的事故，上述比例關係不一定完全相同，但這個統計規律說明了在進行同一項活動中，無數次意外事件，必然導致重大**事故的發生。
而要防止重大事故的發生必須減少和消除無傷害事故，要重視事故的隱患和未遂事故，否則終會釀成大禍。
海因里希的工業安全理論是這一時期的代表性理論。海因里希認為，人的不安全行為、物的不安全狀態是事故的直接原因，企業事故預防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態。海因里希的研究說明大多數的工業傷害事故都是由於工人的不安全行為引起的。
即使一些工業傷害事故是由於物的不安全狀態引起的，則物的不安全狀態的產生也是由於工人的缺點、錯誤造成的。因而，海因里希理論也和事故頻發傾向論一樣，把工業事故的責任歸因於工人。從這種認識出發，海因里希進一步追究事故發生的根本原因，認為人的缺點**於遺傳因素和人員成長的社會環境。
（一）核心思想
2023年，海因里希提出分析**事故過程的因果鏈理論，他認為：**事故的發生不是乙個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關係。
m：遺傳及社會環境，反映可能造成魯莽、固執、貪婪及其他性格上缺點的遺傳因素，妨礙教育、助長性格上的缺點發展的社會環境；p：人的缺點，指的是魯莽、過激、神經質、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識等先天的或後天的缺點；h：
人的不安全行為或物的不安全狀態；d：事故，指由於物體及人的作用或反作用，使人員受到傷害的出乎意料之外的失控的事件。a：
傷害、損失，指直接由於事故而產生的人員**和經濟損失。
事故往往按照m→p→h→d→a的順序發展。如同多公尺諾骨牌，一顆骨牌碰倒，其後幾顆相繼發生的結果。如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌,則連鎖被破壞,事故過程被中止。
企業安全工作的中心就是要移去中間的骨牌——h（人的不安全行為或消除物的不安全狀態），從而中斷事故連鎖的程序，避免傷害的發生。把h的發生歸因於人的素質，強調工人的責任，進而追究社會環境和人的遺傳因素。
（二）貢獻與不足
1、貢獻：促進了事故致因理論的發展，成為事故研究科學化的先導，具有重要的歷史意義。其對事故發生因果等關係的描述方法和控制事故的關鍵在於打斷事故因果連鎖鏈中間一環的觀點，對於事故調查和預防是很有幫助的。
2、不足：對事故致因連鎖關係的描述過於絕對化、簡單化。事實上，各個骨牌之間的連鎖關係是複雜的、隨機的。
前面的牌倒下，後面的牌有可能倒下。事故並不是全都造成傷害，h的發生也並不是必然造成d的發生。另外，追究遺傳因素等原因，反映了資產階段對工人的偏見。
受到當時一切以機為中心的主流觀點的影響，將生產中事故歸因於操作者。
二、博德的管理失誤論
海因里希事故連鎖理論在學術界引起轟動，許多人對此理論進行改進研究，其中最成功的要數博德（frank bird）提出了反映現代安全觀點的管理失誤連鎖理論。其事故連鎖過程影響因素為：管理失誤→個人因素及工作條件→不安全行為不安全狀態→事故→**。
如圖所示
（一）主要觀點
1、控制不足——管理
事故因果連鎖中乙個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分理解，他們的工作要以得到廣泛承認的企業管理原則為基礎。即，安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則。
控制是管理機能(計畫、組織、指導協調及控制)中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為、物的不安全狀態的控制。它是安全管理工作的核心。
大多數正在生產的工業企業中，由於各種原因，完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟也不現實。只能通過專門的安全管理工作，經過較長時間的努力，才能防止事故的發生。管理者必須認識到，只要生產沒有實現高度安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故連鎖中所有要因的控制對策。
在安全管理中，企業領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產及安全的目標，職員的配備，資料的利用，責任及職權範圍的劃分，職工的選擇、訓練、安排、 指導及監督，資訊傳遞，裝置、器材及裝置的採購、維修及設計，正常時及異常時的操作規程，裝置的維修保養等。
管理系統是隨著生產的發展而不斷變化、完善的，十全十美的管理系統並不存在。由於管理上的缺欠，使得能夠導致事故的基本原因出現。
2、基本原因——起源論
為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，並針對查明的基本原因採取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因包括缺乏知識或技能、動機不正確、身體上或精神上的問題。
工作方面的原因包括操作規程不合適，裝置、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風、雜訊、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支援物、有危險的物體)等環境因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發生。
所謂起源論，是在於找出問題的基本的、背後的原因，而不僅停留在表面的現象上。只有這樣，才能實現有效地控制。
3、直接原因——徵兆
不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是像基本原因那樣的深層原因的徵兆，一種表面的現象。
在實際工作中，如果只抓住了作為表面現象的直接原因而不追究其背後隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。另一方面，安全管理人員應該能夠**及發現這些作為管理缺欠的徵兆的直接原因，採取適當的改善措施；同時，為了在經濟上可能及實際可能的情況下採取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。
4、事故——接觸
從實用的目的出發，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財物損失，不希望的事件。但是，越來越多的安全專業人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構築物、裝置與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。於是，防止事故就是防止接觸。
為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施防止能量釋放，通過訓練提高工人識別危險的能力、佩戴個人保護用品等來實現。
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