各位家長：
請家長根據孩子的日常表現認真填寫下列問卷，題中所述情況只要有一項符合就算符合。請根據您孩子的實際情況在相應欄目的數字上劃「 √
從很有常總
不少時常是
這這候如如
樣樣是此此
（一）1．特別愛玩使身體旋轉的圓凳、旋轉地球、飛車，而不覺得頭暈1 2 3 4 5
2．表面上看來正常、健康、有正常智慧型，但學習跟不上或有嚴重困難1 2 3 4 5
3．眼雖看見，但常碰撞上桌椅、杯子或旁人，對方向和距離的估計不正確1 2 3 4 5
4．需雙手或雙腳配合的動作得笨拙，常不能協調，如舞蹈、吃飯、寫字………………… .1 2 3 4 5
5．有左撇子傾向、左右手都用、或尚未固定偏好使用哪隻手1 2 3 4 5
6．動作笨拙，容易跌跤，不會伸手保護自己，拉他時握很緊，並顯得體重………………..1 2 3 4 5
7．沒時間自己考慮時，分不清左右手或方位；一再把鞋子或衣物穿反1 2 3 4 5
8．常不停的爬上爬下和跑進跑出,不聽勸止或把大人的處罰很快忘光1 2 3 4 5
9．走路跑跳常碰撞東西，排除和遊戲有困難1 2 3 4 5
10．容易分心，不夠專注，坐著也動個不停或上課左顧右盼1 2 3 4 5
(二)11．常吮舐手指頭或咬手指甲，不喜歡別人幫剪指甲1 2 3 4 5
12．遊戲中或玩玩具時，常擔心別人從後面逼近的威脅，而感到不舒服……………………1 2 3 4 5
13．常常喜歡穿寬鬆的長袖衫，雖不冷也常穿毛衫或夾克1 2 3 4 5
14．愛談天或做無接觸的交往，卻不喜歡跟朋友搭肩或做肌膚接觸1 2 3 4 5
15．對某布料很敏感，不喜歡穿那類布料所作的衣服1 2 3 4 5
16．幫他拉袖口和褲子或協助穿衣服而碰觸**時，會引起討厭的反感……………………1 2 3 4 5
17．不喜歡臉被碰；洗臉、洗頭或理髮，是最痛苦的事1 2 3 4 5
18．喜歡到處碰、觸、摸，卻又避免碰觸特殊毛毯或針織玩具的表面………………………1 2 3 4 5
19．偏食或挑食：不吃水果、軟軟的皮、肉類、蛋；只吃白飯、瓶奶、肉等等……………1 2 3 4 5
20．害羞一碰到陌生人趕緊躲避，緊張捻衣角，皺眉頭，結巴說不出話……………………1 2 3 4 5
21．看電視電影中，高興時又叫又跳，或很容易受感動；恐怖場面不敢看…………………1 2 3 4 5
22．嚴重的怕黑暗，到暗處需有人陪，晚上總拒決出去，不喜歡到空屋子裡………………1 2 3 4 5
23．脾氣糟透，對親人特別暴躁，會強詞奪理1 2 3 4 5
24．患病輕微，病後會多次表示不喜歡上學；沒原因恐懼上學1 2 3 4 5
25．到新的場合或人多的地方不久，就待不下而跑掉，或要求離開1 2 3 4 5
26．喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，常被認為是被寵壞或溺愛的孩子………………………1 2 3 4 5
27．睡覺時總愛觸控被角、抱棉被、衣物或玩具，否則會不安也睡不好……………………1 2 3 4 5
28．經常站著看別人遊戲，沒加入孩童群中一起玩，實際上想玩卻不會玩…………………1 2 3 4 5
29．個性內向不喜歡出去玩，朋友少，沉默寡言，只喜歡獨處，或幫家事…………………1 2 3 4 5
(三)30．不會玩需騎上、爬上、或鑽進去等的玩具，玩時顯得笨手笨腳1 2 3 4 5
31．拿彩筆或鉛筆學寫、著色、和畫圖等顯得較為困難或紊亂不堪1 2 3 4 5
32．穿脫襪子、衣服，扣鈕扣，繫鞋帶等動作，向來非常慢，或做不來……………………1 2 3 4 5
33．常惹事，如弄翻碗盤、牛奶、從三輪車上跌落等，需家長特別保護…………………… 1 2 3 4 5
34．常打別人，有時推倒小朋友，而常被告狀，實際上不善於與人溝通…………………… 1 2 3 4 5
35．一再破壞玩具或電器類等家具，不會愛惜玩具，教不來也不聽話………………………1 2 3 4 5
36．經常書桌很紊亂，吃飯時弄髒飯桌，教導他收拾書桌玩具很困難1 2 3 4 5
37．個性頑固不合作；情緒脆弱易變，一下子高興一下子又哭起來1 2 3 4 5
(四)38．在年幼時玩積木總比別人差1 2 3 4 5
39．外出或或遠行常達不到目的地，容易迷失，不喜歡到陌生的地方1 2 3 4 5
40．拼圖總比別人差，對模型或圖樣的異同辨認常有困難1 2 3 4 5
41．走迷宮，或樹林中尋找隱蔽動物等混淆的背面圖形，不易看出或說出………………….1 2 3 4 5
(五)42．上下階梯或過路邊欄杆多尺疑；登高會覺得頭重腳輕不敢看或走動…………………….1 2 3 4 5
43．被抱起舉高時，很焦慮地要把腳碰地，經可信賴人的幫助會安心配合………………….1 2 3 4 5
44．總設法避免從高處跳到低處；對高地或有跌落危險時，表現非常害怕………………….1 2 3 4 5
45．不喜歡把頭倒置：如避免翻跟頭，打滾，或室內打鬥遊戲的活動1 2 3 4 5
46．對遊戲設施不感興趣，也不喜歡移動性玩具1 2 3 4 5
47．對不尋常移動（如上下車，前座移到後座，走不平地面）動作緩慢…………………….1 2 3 4 5
48．上下樓梯很慢，緊緊抓著欄杆；雙手可抓緊的簡單攀登，都盡量避免………………….1 2 3 4 5
49．旋轉時，很容易感到失去平衡。車進行中，轉彎太快也會嚇壞自己…………………….1 2 3 4 5
50．不喜歡在別人無所謂的凸起平地上走，常抱怨地面不平或太高1 2 3 4 5
感覺統合測評記錄卡
兒童感覺統合發展評定量表
此量表由58個問題組成。由兒童的父母或知情人根據兒童最近1個月的情況認真填寫。量表的評分按 從不，很少，有時候，常常，總是如此 1 5五級評分。從不 為最高分，總是如此 得最低分。此量表分為5大項，家長將各項分數相加後的得分即原始分，對應下表找到相應的t分數，一般來說，標準分t 附 6歲以內兒童感覺...
兒童感覺統合能力發展評定量表
兒童感覺統合能力發展評定量表由父母填寫，各條目按程度不同進行分級評定 1 總是如此 2 常常如此 3 有時候 4 很少這樣 5 從不這樣 1.特別喜歡玩旋轉的凳椅或遊樂設施，而不會暈。2.喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累 暈車 3.雖然看到了仍然常常碰撞桌椅 柱子 門 牆或他人。4.行動 吃飯 敲鼓 ...
幼兒感覺統合失調篩查問卷
幼兒園班級號 姓名 地區 市出生年月性別 親愛的家長朋友 這份問卷共31題，是針對孩子感覺統合能力的調查，目的是為了了解孩子相應的心理行為發育情況，如有偏離正常者可提示老師及時進行相應的教育。請您針對孩子近1個月以來的表現填寫，1.愛玩旋轉的遊戲或設施而不會暈。1從不出現 2 很少出現 3有時出現 ...