幼兒園班級號
姓名： 地區(市出生年月性別：
親愛的家長朋友：
這份問卷共31題，是針對孩子感覺統合能力的調查，目的是為了了解孩子相應的心理行為發育情況，如有偏離正常者可提示老師及時進行相應的教育。
請您針對孩子近1個月以來的表現填寫，
1.愛玩旋轉的遊戲或設施而不會暈。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
22. 常碰撞桌椅、柱子。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
23. 手腳運用笨拙、容易跌倒。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
14. 俯臥地板時，頭、頸、胸無法抬高。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
15. 不安的亂動、東摸西扯、不聽勸阻、處罰無效。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
16. 偏食、挑食、不吃青菜、軟皮。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
27. 害羞、不安、容易口吃或發脾氣。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
38. 粘媽媽，不喜歡陌生環境，喜歡被摟抱。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
29. 常吮手指或指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
210. 常流口水，吃飯會掉，碗筷操作不靈活。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
111. 獨占性強，別人碰他的東西，會大發脾氣。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
312. 不喜歡被碰，將洗臉、洗髮視為苦差事。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
113. 頑固、偏執、不合群、孤僻。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
314. 吃飯時常會掉飯粒，口水控制不住。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
115. 語言能力發展慢，語音不清。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
216. 懶惰、行動慢、做事沒效率。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
417. 不喜歡翻跟斗、打滾、爬高、強烈懼怕危害。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
218. 怕玩沙土、水、有潔癖傾向。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
119. 到處摸、觸不停，無意義惡作劇。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
120. 自言自語，喜歡廣告語言。
從不出現很少出現有時出現常常出現總是出現
221. 看起來正常，但無法閱讀或怕算術。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
322. 表面是左撇子，其實左右手都用，而無固定使用哪隻手。分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
123. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
224. 閱讀跳行、跳字，抄寫漏行漏字、寫字左右寫反。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
325. 容易分心、不專注，無法用心上課。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
226. 不會洗手、剪紙、擦屁股。
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227. 著色、寫字常會超出格外，而且動作慢。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
528. 無法分辨圖案差異或顏色差異。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
129. 迷於電動玩具、電視等強烈視聽刺激。
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230. 聽覺、視覺度軟弱，投球、走路方向感判斷困難。
1從不出現 2 很少出現 3有時出現 4常常出現 5總是出現
131.孩子有無嚴重既往病史：
1無2有（備註： 1
常見的感覺統合失調的原因有
常見的感覺統合失調的原因有 胎位不正 早產 剖腹產 搖抱少 嬰幼兒期活動空間不足 爬行不足 依賴學步車，對孩子太放縱或干涉過度等，以及其他不明的原因。有感覺統合失調的孩子智商不低，但常有以下現象 好動不安 注意力不集中 寫字筆畫顛倒，閱讀困難，計算粗心 做事或做作業磨蹭 動作不協調，手腳笨拙 膽小害...
感覺統合失調訓練課程介紹
一 感覺統合概述 感統 是指將人體器官各部分感覺資訊輸入組合起來，經大腦統合作用，完成對身體外的知覺做出反應。只有經過感覺統合，神經系統的不同部分才能協調整體作用使個體與環境順利接觸，沒有感覺統合，大腦和身體就不能協調發展。1972年，美國南加州大學臨床心理學專家愛爾絲博士 ayresa.j 創導了...
什么是兒童感覺統合失調症
有些孩子的注意力特別不易集中 記憶力差 做事丟三拉 四 學習成績差 做作業拖拉 調皮多動任性 行為衝動 冒險 但精細動作差如繫鞋帶扣鈕扣困難 講話結巴不流暢 詞不達意 有的又易緊張 膽小 退縮 偏執 愛哭 不合群 吃飯挑食或暴飲暴食。過去，有的人將這些問題診斷為多動症，給孩子吃藥 打針等，但收效甚微...