（試行）
甲方（來訪者或其法定**人）：
身份證號碼：
乙方（心理諮詢師）：
身份證號碼：
根據《心理諮詢師國家職業標準》及國家相關法律法規，為保障諮詢效果，在誠實守信、相互尊重、相互信任、平等自願、協商一致的前提下，的前提甲、乙雙方就心理諮詢具體事項達成如下協議：
一、 良好的心理諮詢效果是建立在雙方相互高度尊重與信任的基礎上。
二、收費原因：開始諮詢意味著你對諮詢師的接納和信任，諮詢費用不僅僅是諮詢師勞動的報酬，也體現了投入與關注成正比的心理學原則。因為諮詢過程是不斷成長的過程，成長會使人產生焦慮、恐懼等不良情緒，物質的投入和精神的投入一樣可以增強意志行為的動機，最大可能的避免逃避或退縮，而免費意味著你在任何環節都可能逃避，因為逃避對你來說零損失，實質上是阻礙了自身人格的成長。
三、 雙方在每次諮詢前均要做好準備工作，雙方在諮詢後應及時交流諮詢感受，以便調整諮詢方案與程序。
四、 甲方應認真配合乙方填寫心理諮詢記錄。
五、 諮詢方案以雙方議定為準。任何一方在具體修改方案時，均應得到另一方的同意。諮詢方案確定後，諮訪雙方應按約定履行各自的配合協作義務，以保證諮詢效果。
六、 甲方繳費後，雙方的預約才開始生效。乙方和甲方均應保證諮詢於約定時間正常進行。如有改動，應提前12小時通知對方。如違約，按約定承擔相應責任。
七、 每次諮詢，甲方和乙方按約定時間須提前5—10分鐘到來，做好準備工作，調整好狀態，以保證進入良好諮詢狀態，保證諮詢效果。甲方若遲到，仍按約定時間記時。遲到20分鐘以上，本次諮詢取消，扣取半個諮詢時的費用；若乙方遲到20分鐘以內，仍按約定時間記時；遲到超過20分鐘時，甲方有權取消本次諮詢，或索要乙個諮詢時的免費諮詢。
八、 心理諮詢並享受優惠專案的求助者，如中斷諮詢，按甲方實際所用諮詢時和訓練時計費，餘額退還。
九、有自殺傾向或自殺未遂的行為的來訪者前來諮詢時，諮詢師會盡量為來訪者提供幫助。如來訪者最終選擇自殺，責任及行為後果將由來訪者本人全部承擔。
十、甲方的責任\權力\義務:
責任：(1)向諮詢師提供與心理問題有關的真實資料；
(2)積極主動地與諮詢師一起探索解決問題地方法；
(3)完成雙方商定的作業。
權力：(1)有權力了解諮詢師的受訓背景和執業資格；
(2)有權力了解諮詢的具體方法\過程\原理；
(3)有權力選擇或者更換合適的諮詢師；
(4)有權力提出轉介或者中止諮詢；
(5)對諮詢方案地內容有知情權\協商權和選擇權。
義務：(1)遵守諮詢機構地相關規定；
(2)遵守和執行商定好地諮詢方案各方面地內容；
(3)尊重諮詢師,遵守時間,如有特殊情況提前告知諮詢師。
十一、 諮詢師的責任\權力\義務
責任：(1)、心理醫生在從事心理諮詢與**時，應遵紀守法、遵守心理醫生道德準則，在其工作中建立並執行嚴格的道德標準。
(2)、心理醫生應注意加強自身的修養，不斷完善自己，提高自己的心理健康水平。
(3)、心理醫生應不斷學習本專業的有關知識，通過不斷改善自身的工作實踐、教學和科研水平，以促進自身的專業發展，提高專業服務水平。
(4)、心理醫生應明確了解自己的能力界限和專業職能的界限，不作超越自己能力和職能範圍的事情。
(5)、心理醫生不得因來訪者的性別、民族、國籍、宗教信仰、價值觀等任何方面的因素歧視來訪者
(6)、心理醫生在**關係建立之前，應使來訪者明確了解心理諮詢與**工作的性質、工作特點、收費標準和這一工作可能的侷限以及來訪者的權利和義務。
(7)、心理醫生在對來訪者進行工作時，應與來訪者對工作重點進行討論並達成一致意見，必要時(如進行實地衝擊**)應與來訪者達成書面協議。
(8)、心理醫生應明確其工作的目的是促進來訪者的成長、自強自立，而並非使來訪者在其未來的生活中對心理醫生產生依賴。
權力：(1)有權力了解與求助者心理問題有關的個人資料；
(2)有權力選擇合適的求助者；
(3)本著對求助者負責的態度,有權力提出轉介或者中止諮詢
義務：(1)向求助者介紹自己的受訓背景；
(2)遵守諮詢機構的有關規定；
(3)遵守和執行商定好的諮詢方案各方面的內容；
(4)尊重甲方、遵守時間,如有特殊情況提前告知甲方。
十二、與來訪者的關係
心理醫生應尊重來訪者，按照本專業的道德規範與來訪者建立良好的**關係。
(1)、心理醫生應對自己所處的位置對來訪者的潛在影響有清楚地認識，不得利用來訪者對自己的信任或依賴謀取私利。
(2)心理醫生應努力保持和來訪者之間客觀的**關係，為此應避免在**中出現雙重關係(即應避免與熟人、親友、同事等建立**關係);一旦業已建立的**關係超越了客觀的界限(例如發展了異性之間的親密關係)，應採取適當措施終止這一**關係
(3)、當心理醫生認為自己不適合於對某個來訪者進行工作時，應對來訪者作出明確的說明，並且應本著對來訪者負責的態度將其介紹給另一位合適的專業人員。
十三、關於保密
諮詢中所涉及的您的個人隱私及相關資料，都將受到嚴格保護，不會在任何場合公開，如乙方違背此條，甲方可追究甲方的法律責任
但下列情況除外：
（1）經過您的書面同意；
（2）法律規定的例外情況；
（3）對個人隱私作嚴格技術處理後，不涉及具體人物的心理教學、研討及文章書籍等的撰寫；
（4）可能對您自身和他人的人生安全構成嚴重危害的情況。
（5）諮詢師為了更好地幫助您，有時會提議對諮詢過程進行錄音、錄影，您有權予以拒絕。若您同意錄音、錄影，諮詢師將與您另外簽訂保密協議。
十四、 諮詢時間、收費標準及諮詢方式
諮詢時間：每週次，每次分鐘。
具體諮詢時間為
收費標準： 元/次。
諮詢方式（面詢、**或網路等
十五、諮詢後約定：
1、 乙方在諮詢後可以繼續回訪，促進諮詢效果鞏固；如果甲方不同意回訪請說明 。在甲方自願並留下真實、有效的****的前提下，乙方對甲方通過**、簡訊、電子郵件等方式對甲方進行回訪，了解諮詢的中長期效果，幫助甲方保持長久的心理健康。
2、 甲方如果願意可自動成為乙方會員，優先享受乙方主辦的各種免費沙龍、工作坊和講座。
十六、本協議從年月日至年月日止。
十七、其中內容如有變動，甲、乙雙方需重新簽訂《協議書》，原《協議書》自行廢止。
十八、相關約定
1. 本機構心理諮詢人員不從事心理**或者精神障礙的診斷、**。心理諮詢師發現接受諮詢的人員可能患有精神障礙的，應當建議其到符合規定的醫療機構就診。
對此，接受諮詢的人員及其家屬應予以配合和遵守。（這條很重要，是約束雙方的，不單是約束諮詢師的，也是約束來訪者的，發現來訪者人員可能患有精神障礙的，建議其到相關醫療機構去就診，對此接受諮詢人員的家屬應該給與配合和遵守，這一點要徵得接受諮詢的人和家屬的配合，這是乙個制約，這是精神衛生法中的要求）
2.簽定本協議後表明乙方已經履行本協議的告知義務，甲方已清楚諮詢關係雙方特定的責任、權利與義務，甲方同意並遵守本協議，主動要求心理諮詢服務，配合諮詢師的工作。
3.心理諮詢的效果受求助者主觀努力程度、意志決心、問題性質、
嚴重程度、生理疾病、諮詢師水平及努力程度等多方面綜合因素
共同影響。鑑於心理諮詢的性質和職業道德要求，諮詢師不能對
諮詢效果做出絕對承諾。
4.如果甲方未遵守諮詢預約時間且未提前告知諮詢師，諮詢師可以視為甲方主動中止諮詢。
十九、免責條款
1.如甲方故意隱瞞與諮詢有關的真實情況從而造成求助者心理問題加重以及由此帶來的不良後果，諮詢師和本機構不承擔責任。
2.在諮詢協議期內以及諮詢關係結束之後，對於求助者在諮詢室之外發生的意外人身傷害或者財產損失，諮詢師和本機構不承擔責任。
3.在心理諮詢過程中，求助者因自身原因而突發疾病或意外死亡，或因自身原因造成情緒失控而發生自傷、自殘、自殺等後果，諮詢師應及時採取措施控制事態惡化，必要時可與求助者的監護人、家屬及相關部門取得聯絡，以保護求助者人身安全。但因此造成的損害後果，諮詢師與諮詢機構不承擔責任。
4.一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，對此造成的人身或者財產損失，另一方不承擔任何責任。
5.因不可抗力不能履行合同的，根據不可抗力的影響，部分或者全部免除責任。
二十、其他約定
1. 為保證諮詢效果，諮詢雙方應遵守心理諮詢的基本設定，除在諮詢時間進行諮詢外，一般諮詢雙方不宜建立其他聯絡。
2.本協議甲方無論用真實姓名簽訂或者用化名簽訂，均為乙方真實意思表示，具有同等的法律效力。
3．求助者應在諮詢前一天主動聯絡諮詢師確認第二天諮詢時間。求助者如未按約定時間進行諮詢，按協議相關規定收取本次費用。
5.本協議一式兩份，甲、乙雙方各執乙份，具有同等法律效力。
6.本協議未盡事宜，經雙方共同協商後補充如下：
甲方：**人：
****：
乙方：心理諮詢師：
簽約日期年月日
參閱資料：
重慶祚山心理諮詢所
愛家心理諮詢中心
上海市心理諮詢師協會心理諮詢協議範本
中國eap學院****心理諮詢師協議書（試行）
心理諮詢協議書
諮訪協議書 根據 心理諮詢師國家職業標準 及國家相關法律法規，為保障諮詢效果，在誠實守信，互相尊重，互相信任，自願平等，協商一致的前提下，甲 諮詢師 乙 來訪者 雙方就心理諮詢具體事項達成如下協議 一 乙方有責任積極主動地與甲方一起探索解決自身心理相關問題的方法，並完成雙方協定的作業。二 乙方有權利...
心理諮詢師考試心理諮詢協議書
2 乙方心理諮詢多數情況下還會涉及到與甲方求助者其它家人或重要他人的溝通。心理諮詢師與甲方求助者的其它相關人員的溝通時長均計入收費諮詢時間。甲方親友 或網路與諮詢師的溝通與面對面諮詢一樣計時收費。總之，凡是和乙方心理諮詢師溝通交流的時間，在諮詢活動時有心理諮詢師參與的時間均計入收費諮詢時間。3 諮詢...
心理諮詢總結
舊縣中心學校 2015.2 在大力倡導素質教育的今天，學校除了給學生傳授知識外，更應是乙個幫助學生認識自我 發展潛能 學習解決問題和提公升人際溝通等能力的地方，學校心理諮詢室作為學校的乙個部門將致力於支援 配合學校 老師 家長幫助學生適應 改善及解決在學校 家庭 或成長方面的心理問題，讓學生能發展潛...