建設專案竣工環境保護驗收監測
有關基本情況表
(房產類專案)
專案名稱
建設單位蓋章)
建設地點
法人代表簽字或蓋章）
聯絡人聯絡**
報送日期由受理單位填寫）
目錄1. 建設專案概況
2. 建設專案平面圖及排水竣工圖
3. 環境治理概況
3.1 廢汙水源及治理概況
3.2廢氣源及治理概況
3.3雜訊源及防治措施
3.4固體廢棄物及有害廢液處置
4. 環境管理情況
4.1建設專案環保設施清單
4.2建設專案試生產期間環保設施運**況自檢報告
4.3建設專案單位環保機構設定
4.4建設專案環保規章制度
4.5建設專案綠化情況
4.6排汙口規範化、汙染源**監測儀的安裝、測試情況檢查
4.7「以新代老」環保要求的落實
附：填寫說明
一、建設專案概況
二、建設專案平面圖及排水竣工圖 1
三、環境治理概況
3.1、廢汙水源及治理概況
3.1.1 廢汙水排水量 2
新鮮用水量： 噸/日，迴圈水量： 噸/日，總排水量： 噸/日。
3.1.2、廢汙水治理設施
▲廢汙水**：
▲廢汙水處理設施名稱、型號：
設計單位：
承建單位：
廢汙水流量計安裝情況： □有 □無。
廢汙水處理設施設計處理水量立方公尺/小時 ( 立方公尺/天)
目前廢汙水處理設施實際處理水量： 立方公尺/小時 ( 立方公尺/天)，
占原設計處理負荷的
驗收監測期間處理水量：3立方公尺/小時（立方公尺/天），
占原設計處理負荷的
▲ 廢汙水處理設施執行負荷校核方法：
□**廢汙水流量計 □水平衡計算 □實測流量
▲治理工藝流程（框圖）：4
3.2、廢氣源及治理概況
▲鍋爐煙氣處理概況
鍋爐名稱、型號台數： 臺（用台備臺）
鍋爐安裝位置煙囪高度： 公尺。
除塵器名稱、型號台數： 臺。
燃料種類：□0#柴油 □重油 □煤 □煤氣 □天燃氣。
燃料用量： 噸/月或立方公尺/月
▲油煙廢氣處理概況
灶頭型號：
台數：大灶頭臺（ 用備） 功率：
小灶頭臺（ 用備） 功率：
燃煤氣（或天然氣）量立方公尺/月
淨化裝置名稱台數： 臺
▲臭氣濃度概況
3.3 雜訊源及防治概況
3.3.1 雜訊源概況
3.3.2、本工程四周環境情況
填出工程紅線外相鄰的環境：如道路、河流、農田、相鄰單位、居民樓、學校、商店等。
東面：南面：
西面：北面：
3.3.3.雜訊治理措施6
3.4、固體廢棄物及有害廢液處置
固體廢棄物及有害廢液處置情況表
四、環境管理措施
4.1建設專案環保設施清單8
4.2建設專案試生產期間環保設施運**況自檢報告9
4.3建設專案單位環保機構設定10
4.4建設專案環保規章制度11
4.5建設專案綠化情況12
4.6排汙口規範化、汙染源**監測儀的安裝、測試情況檢查13
4.7「以新帶老」環保要求的落實14
4.8其它環境保護措施15
附：填寫說明
1 a、建設單位必須提供排水竣工圖，圖紙大小：不大於a3紙（一式四份）。
b、圖上用紅色彩筆標出工程的紅線，並將該工程四周的環境表示清楚：道路、河流、鄰居等均在圖上標出；
c、圖上標出汙染源的平面位置：
a汙水處理設施位置
b汙水排放口位置
c雨水排放口位置
d鍋爐房位置
e油煙淨化裝置位置
f車庫排風口位置
g主要雜訊源（如冷凍機組、冷卻塔、水幫浦房、熱幫浦機組、排風、新風風機房、鍋爐風機等）位置
h廢氣的排氣筒或煙囪位置。
d、附示例圖乙份，供參考。
2 廢水排放量是按以下三種情況填寫：
a、若已安裝廢水流量計，按流量計實際計量填寫；
b、若無流量計，需通過計算得出廢水排放量。
計算方法如下：
a. 若有上水總水表，可根據上水水量扣除綠化用水後，乘以95%得出廢水排放量。
b. 若無上水總水表（純住宅樓），可根據以下公式計算廢水排放量：
廢水排放量（立方公尺/天）=0.25 立方公尺/天×3.5（人）×實際居住戶數
3進場監測時，建設單位必須如實申報監測期間設施的處理量以及專案的給排水量，並以書面形式上報組織驗收的監測單位備案。
4 附汙水治理工藝流程框圖的示例圖乙份，供參考。
空氣食堂廚房汙水
空氣 餐廳廚房汙水
排放廁所汙水市政排水管網
汙泥回流剩餘汙泥
空氣剩餘汙泥環衛槽車外運
上清液回流
5請明確填寫雜訊源安裝的樓層及方位，並與排水竣工圖上標註的位置統一。
6 指採取的防噪措施，如：選用低雜訊裝置；採用隔聲屏障；安裝消聲器；安裝雙層門、窗、吸音材料等。
7 請具體寫明處置單位全稱。
8用**形式完整列出本專案涉及的所有環保設施清單（包括廢水、廢氣、雜訊、振動等多個部分內容）。
9指試執行期間環保處理設施運**況的自測記錄（包括裝置執行記錄、汙染物排放記錄等）。
10 用框架圖表示建設單位環保機構的組成情況。
11 提供相關規章制度的影印件。
12 指實際綠化面積及綠化率。
13 提供排汙口名稱及編號；已安裝**監測儀的，要求提供試執行以來的**測試記錄。
14 僅指環評審批意見中提出「以新帶老」要求的專案，須說明落實情況。
15環評中針對該項目的特徵汙染物提出的相關要求，須具體說明。
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