今年2月至7月我院組織全院醫護人員認真學習了《醫療核心制度》,我科組織全科人員認真學習,針對問題舉一反三,並對問題按院長辦公室要求,及時進行了整改,現對學習.執行及整改的情況匯報如下:
一:首診醫師負責制度
1. 首診醫師不得推諉病人.
2. 首診醫生完成病的檢查.診斷及病歷書寫,會診前完成必要的處置.
3. 危急急診病人先搶救再辦入院手續.
4. 門診必須主治醫師以上醫生坐診,每天病區保證一名主治醫師白班.
執行:每週抽查門診病歷,觀察門診首診負責情況,詢問病人入院是否順利,不准換班及調班,以保證主治醫師上班,不得低年資醫生獨立上門診.
自查:各位醫生能夠做到接診的病人不推諉,積極主動的診治病人,如需轉科也先聯絡相關科室會診,會診前完善必要的檢查.急危重病人做到了先救治後辦住院手續.
存在問題的是門診不能保證主治醫師以上坐診,因人員不夠,門診中午由住院醫生臨時坐診.
處理:充實臨床醫師,注意培養醫師技能,爭取住院醫師能夠臨時替代主治醫師門診工作,保證聯絡通暢,如住院醫師不能處理的病人,能夠及時聯絡到上級醫師.
二.**醫師查房制度:
1.主治醫師每日查房一次,在7:30分交完班後立即進行.
2.新入院病人,值班醫生應立即處理,住院醫生在病人入院後立即檢視病人,主治醫師在病人入院24小時內檢視病人,並提出指導性意見.
3.對危重疑難病人等特殊病歷經主治醫師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時查房.
4.住院醫師對所管患者實行24小時負責,實行早晚查房.
5.主任,副主任醫師每週至少查房一次.
執行:要求各級醫師明確自己的工作,通過不定期抽查病歷查房錄,了解上級醫師查房情況,如有不及時者,及時通知本人,要求盡職盡責.
自查:大部分醫師能夠完成本職工作,部分醫師對制度理解不夠透徹,存在浮淺的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使對自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解.
處理:從思想上加強對核心制度重要性的認識,堅持各項制度,不僅對病人負責,處理到位,避免醫患糾紛,同時對自己的業務學習有助提高.適當地制定一些硬性規定,如:
管床醫重除夜班當天外,每日來院查房,尤其解決自己分管病人的相關問題.
三.會診制度:
1.如需申請會診,要求會診單填寫完整.目的明確,順序準確.
2.急會診時及時到位.
3.會診記錄書寫格式及內容符合要求.
4.院外會診程式符合規定.
5.醫師外出會診符合相關規定.
執行:抽查有會診的病歷,檢查會診記錄內容,填寫專案是否完整.會診
前的準備檢查是否完備.
自查:會診單書寫過於簡單,尤其是門診病歷,夜班會診醫師資格不符合規定,多為低年資醫師.
處理:高標準嚴要求,貫徹執行會診制度,加強門診病歷的管理及書寫監督.會診派主治醫師以上職稱,夜間急會診由聽班醫師負責,隨時指導值班住院醫師,以提高會診質量.
四:疑難病例討論制度
1. 定期或不定期討論複雜病例.
2. 討論前主管醫師應準備好病歷及相關檢查.
3. 由主任或副主任醫師主持討論.
執行:抽查疑難病歷,如無討論記錄,處罰主管醫師,有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規定.
自查:大部分疑難病歷都做到了討論制度,部分病歷討論過程過於簡單,程式化明顯.記錄不完備,無法真正達到討論病歷以解決問題的目的.
處理:做到病例討論前檢查病歷,看相關檢查是否完備,討論後總結病例,觀察討論是否能夠解決問題,是否達到討論的目的.
五:醫患溝通制度
1. 門診醫師接診時須耐心傾聽患者陳述病情,認真仔細查體,合理開具相關檢查單.
2. 門診醫師須認真書寫門診病歷.
3. 患者入院時接診醫師須語言溫和,舉止大方,詳細介紹入院細則.
4. 患者入院後接診醫師應向患者介紹患者的疾病診斷情況,主要**
措施,重要的檢查目的及結果,患者的病情預後及**過程中的風險及預防措施.
5. 出院病人需向其說明出院注意事項及有無後續**.
執行:不定期檢查門診病歷，檢看記錄是否詳細，查體是否仔細及，檢查單開具是否合理。詢問住院患者對自己的病情是否了解，對**過程是否清楚。檢查結果及時通知責任醫師。
自查：責任醫師能夠完成本職的溝通工作，患者對自己病情基本了解，對**方法也都知情，**風險也能夠理解。部分**對患者的了解不夠，對病人的診斷、**及術後護理工作不能詳細了解，對於患者對病情的詢問及術後護理問題不能及時準確解釋。
處理：加強責任醫師的責任心，使患者有可以信任的醫師，當有疑問時，患者知道需要諮詢自己的責任醫師。對**加強學習本專業知識，由**長領導本科**業務學習，以便更好的勝任本職工作。
六：分級護理制度
1. 明確各級護理的適用範圍。
2. 知曉各級護理的要求。
執行：每月抽查病歷5份，看醫囑護理級別是否與之病情相符，隨病情變化、術前及術後護理級別是否隨之改變。對存在問題的護理級別通知責任醫師，要求其仔細學習各級護理的病情依據。
關於各級護理要求的詳細內容由**長落實是否執行。
自查：醫師對常見疾病的護理級別適用範圍都了解，學習情況較好，但對於病情複雜、病情不穩定病歷的護理級別掌握不准。
處理：通過加強業務學習，了解疾病的發展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。
七：危重病人搶救制度
1. 危重病人搶救由科主任負責組織並主持搶救工作，**長領導護理人員緊密配合。
2. 不得以任何理由推遲搶救，如有糾紛需及時通知報告醫務科。
3. 醫囑執行必須認真、準確、及時。各項文書及記錄須及時全面、客觀真實。
4. 專門人員負責患者家屬的溝通及解釋。並取得積極配合。
執行：遇到危重病人搶救後及時檢查病歷，觀察醫囑執**況，搶救是否及時有效，病歷書寫是否及時、全面。與患者家屬溝通是否記錄及相關**是否有知情同意簽字。
自查：因危重患者病例少，個別醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流於形式。護理工作跟不上。
處理：認真組織全科醫師進上一步學習，掌握制度的內容。學習本科室危重症病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。
八：術前討論制度
1. 需進行手術患者術前需進行討論。
2. 科主任主持討論會。責任醫師負責討論前的準備，並事前通知參加討論人員。
3. 討論要全面、細緻，對手術中風險及對策需有詳細的記錄。
執行：每週抽查1例手術患者病歷，檢查術前討論記錄是否完善，檢
查專案是否合理、全面。
自查：完成情況較好，常規手術的討論及術前檢查比較完備。但討論記錄流於形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對於手術風險及對策的討論不足。
處理：明確術前討論可以採取不同的形式，常規手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業務水平。
九：死亡病例討論制度：
1. 凡死亡病例均需討論，科主任主持討論。
2. 如遇診斷不明或死亡原因不明需請相關科室人員參加。
3. 如有爭議或糾紛需及時上報。
4. 做好患者家人的溝通工作。
執行：隨時檢查每例死亡病歷，檢查是否有死亡討論，討論結果是否真實合理。是否能取得患者家人的理解。
自查：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對於有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由於一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對於醫生的解釋不理解。
處理：請有權威的專家專門做患者家人溝通工作。認真討論死亡原因，吸取經驗教訓，為以後的搶救積累經驗。
十:查對制度
1. 醫囑查對,做到每班查對。**長每週參加總查對2次。
2.嚴格執行"三查七對"。
3.輸血查對.
4.手術病人查對,.
執行:觀察醫囑執**況,有無錯輸問題發生,有無差錯事件,**長負責主要監查工作,發現差錯並記錄在案,與工作質量掛鉤.
自查: **在日常工作中能作到"三查七對",執行較滿意,每天護理查對醫囑及時,發現問題並解決,對於輸血及術前病人的查對較認真仔細.主要問題是臨時醫囑的執行存在問題,有的沒執行,有的執行後未簽字.
處理:加強醫護人員之間的溝通,醫生下醫囑後及時通知護理人員執行,責任到人.
十一:交**制度
1. 制定交**記錄本,記錄內容完備.
2. 安排好聽班的上級醫師,並保證隨叫隨到.
3. 每班次間做好重點病人的交接工作.
執行:定期檢視交**記錄本,隨時檢查聽班醫生的通訊是否通暢.查驗重點病人的**是否有交接問題而延誤**.
自查:交**記錄本書寫及時,但內容空洞,重點不突出.對重點病人交接存在混亂問題,尤其是夜班下班後,與白班的交接,因白班有多名醫師,對重點病人都認為是對別人交接的,造成重點病人白班無人管理的結果.
處理:**本記錄內容要求重點突出,不流於形式.發現無內容**者責令其改進,白班安排責任主治醫師,負責白班工作的指導及安排.
醫療核心制度
一 首診負責制度 二 醫師查房制度 三 分級護理制度 四 術前討論制度 五 疑難病例討論制度 六 死亡病例討論制度 七 危重病人搶救制度 八 手術分級管理制度 九 查對制度 十 病歷書寫管理制度 十一 交 制度 十二 臨床用血管理制度 十三 會診制度 十四 醫療技術准入制度 十五 醫患溝通制度 十六...
醫療核心制度
一 首診醫師負責制度 1 首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人，特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。2 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病人應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師...
醫療核心制度
1 首診負責制度 1.1首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人，特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。1.2 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病人應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫...