案例： 對一例急性心肌梗死患者的護理體會
一、典型案例
患者，女性，53歲，因「反覆心前區悶痛3年餘，加重伴氣促、冷汗2小時」於2023年8月29日10：20入院，急診以「急性心肌梗死」收住住院。
3年前患者因勞累後出現心前區壓榨樣痛，並放射至左肩部疼痛，持續約幾分鐘，經休息而緩解，後在家人的勸說下到當地醫院做心電圖(ecg)提示「冠脈供血不足」，予以擴冠**。以後又多次於勞累過度或情緒激動後出現心前區壓榨樣疼痛，均經擴冠**而緩解。患者於2小時無明顯誘因前出現乏力、胸悶、胸痛、氣急、冷汗、頸部發緊、伴有噁心、嘔吐數次，含服硝酸甘油無效，急赴「當地醫院」就診，急診以「急性心肌梗死」收入住院。
既往患糖尿病5年，高血壓病3年，高脂血症2年，均規律服用藥物控制於正常範圍內。無冠心病家族史。
查體：體溫36.8℃，脈搏92次/min，呼吸24次/min，血壓80/50mmhg。
神志清合作，扶入病房，體型稍胖，頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性羅音。心界不大，心率92次/min，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及腫大，雙下肢無水腫。
心電圖顯示：ⅱ、ⅲ、**f導聯st段抬高，寬而深的q波，t波倒置。
化驗室結果示：wbc計數6.2×109/l，中性粒細胞70%；紅細胞沉降率增快；ck-mb公升高，ast起病後10小時公升高，5天後下降至正常。
入院診斷：
1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
急性下壁心肌梗死
心源性休克
心功能ⅳ級
2、原發性高血壓
3、糖尿病
4、高脂血症
二、**要點
入院後立即置於icu病房行心電監護搶救，吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、擴冠、補充血容量、極化液等**，1週後患者病情明顯好轉，情緒穩定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。
三、 護理措施
（一）一般護理
1、飲食護理宜給低鹽、低熱、低脂、高維生素、適量蛋白易消化清淡的飲食，少吃多餐，最初2～3天流質飲食為主，以後根據病情逐步過渡到低脂、低膽固醇清淡半流飲食或軟食。為了利於病人飲食每天進行兩次口腔護理，保持口腔清潔，以增進病人的食慾。
2、活動與休息發病後1～3天應絕對臥床休息，尤其是最初的24小時內必須絕對臥床休息，限制探視，進食、排便、洗漱、翻身等活動由**協助完成，並保持情緒穩定，其目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對於有併發症者，應適當延長臥床休息時間。臥床期間護理人員要協助患者進行被動或主動的肢體功能訓練。
若病情穩定無併發症，24h後可允許病人坐床邊椅，協助患者進餐、洗漱，在患者活動耐力範圍內，鼓勵患者參與部分自理活動。第5～7天後可室內行走、室外走廊散步。
患者活動必須在醫護人員的指導與監測下進行，以不引起任何不適為宜。若活動時心率比安靜時心率增加20～30次／分鐘或15～20次／分鐘（服用 β受體阻滯劑後），血壓降低10～15mmhg以上或血壓異常增高，心電圖上表現出心律失常或st段移動，患者主訴乏力、頭暈、呼吸困難、噁心、心前區疼痛時，應立即停止活動，臥床休息。
3、氧療護理遵醫囑給予2～4l／min持續或間斷的鼻導管吸氧。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負擔，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗範圍。
4、保持大便通暢由於患者病情危重，需絕對臥床休息，而患者年老體弱，胃腸蠕動功能差，加之患者不習慣床上排便，擔心弄髒床單。因此**必須耐心解釋便秘可能會加重病情的危險，同時指導病人採取通便的措施，保持排便通暢。如進食清淡易消化飲食並及時新增纖維素豐富的食物，每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動。
囑病人勿用力排便，必要時含服硝酸甘油，使用開塞露。
（二）心電監護
（1）置病人入冠心病監護病房（ccu），專人監護，密切監測心電圖、血壓、呼吸3～5天。
（2）觀察有無心律失常。若發生嚴重的心律失常，如多源性室性早搏，則遵醫囑使用利多卡因50—100mg靜滴；對緩慢性心律失常可用阿托品0.5—1mg肌注或靜滴。
（三） 疼痛護理
遵醫囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應。疼痛輕者可用可待因，定時給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），並及時詢問患者疼痛的變化情況，隨時監測血壓變化，維持收縮壓在100mmhg以上，防止血管擴張太快出現低血壓。
（四）心理護理急性心肌梗死常為突然發病，且伴有心前區壓榨性疼痛，患者入院後表現為焦慮、緊張、恐慌、急躁，這些負性情緒對疾病極為不利。負性情緒使交感神經興奮，引起心率加快，血管收縮、血壓公升高，使冠狀動脈供氧、供血進一步減少，心肌壞死範圍擴大。同時，還可引起脂肪、糖原分解，增加血液中脂肪含量，加重動脈硬化。
保持良好的心理狀態，減少併發症的發生，可促進疾病痊癒。多接觸患者，向他們講解疾病的知識，說明不良情緒和心理對疾病的不利，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，配合醫護人員做好**。其次，要同患者多交談，詳細了解每個患者的個性、習慣，針對不同性格的人給予不同的心理疏導。
(五) 溶栓護理
心肌梗塞發生不足6小時的患者，遵醫囑給予溶栓**，**應做好以下工作：①詢問患者是否有腦血管病史、活動性出血、近期大手術或外傷史、消化性潰瘍、嚴重肝腎功能不全等溶栓禁忌證；②準確、迅速配製並輸注溶栓藥物；③注意觀察藥物的溶栓效果及不良反應，是否出現寒戰、發熱、皮疹等過敏反應，是否有**、粘膜、內臟及顱內出血；④使用溶栓藥物後，定時描記心電圖，抽血查心肌酶，並詢問患者胸痛有無緩解，心電圖st段有無改變。溶栓後2 h內評估胸痛是否迅速緩解和消失是判斷冠脈再通的有效指標。
溶栓方法：用尿激酶100萬～150萬iu加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內滴完，現配現用。輔助用藥，口服抗凝劑：
腸溶阿司匹林片300 mg，波立維300～600 mg。溶栓後配合低分子肝素（克賽40 mg或達肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次維持療效，療程5～7天，繼以腸溶阿司匹林片、波立維口服。
（六）潛在併發症的護理
急性心肌梗塞患者心電圖持續監測。發現頻發室早＞5個／分鐘、多源室早、 ront現象或嚴重的房室傳導阻滯時立即通知了醫生，醫囑立即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停博發生 。密切監測電解質和酸鹼平衡狀況，因電解質和酸鹼平衡失調更容易併發心律失常。
備好了急救藥物和搶救裝置於床旁，隨時搶救。
急性心肌梗死患者起病最初幾天內甚至在梗死演變期均可發生左心衰竭。**嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現，避免情緒煩躁、飽餐、費力排便等加重心臟負擔的因素，預防心力衰竭。
（七） 健康指導
1、調整和改變生活方式：宜低鹽、低糖、低脂、低熱飲食，多吃蔬菜、水果，避免飽餐，適量**；克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心態。
2、避免危險因素：積極**高血壓、糖尿病、高脂血症，控制危險因素；同時要保持良好的心態，避免精神緊張、情緒激動，避免受涼，用力大便。
3、運動指導：根據自身的情況進行適當而有規律的循序漸進運動，不宜劇烈活動，以不增加心臟負擔和不引起不適感為原則。
4、用藥指導：遵醫囑堅持用藥物，注意藥物的不良反應，定期複查。
5、自救指導：囑患者①心梗發作時應就地休息，放鬆心情；②呼救，及時撥打120，切勿人勉強行走；③有條件，可立即吸氧；④舌下含服硝酸甘油、消心痛、迅速救心丸、複方丹參滴丸等藥物自救。
四、 護理體會
（1） 通過對本例患者的護理，我感受到作為一名臨床**必須具備嫻熟的護理技能、敏銳的觀察力。急性心肌梗死患者入院時往往病情危重，病情複雜，變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害怕死亡，患者對醫護人員具有較強的依賴，**面對緊張地搶救和病情危重的工作局面，需要熟練的護理技能，如接診病人，安置搶救床、接氧氣、監測生命體徵、心電監護、建立靜脈通道、採集各項檢查標本、靜脈給藥等，如果沒有較過硬的護理技能，在這種局面下如何體現「搶救」的價值。同時，護理在這過程中還要往而不亂，冷靜分析觀察患者胸痛的部位、性質等，並予以積極給予止痛**。
（2） 通過此患者的護理本人了解了心肌梗死的護理配合。感受最深的還有：心肌梗死患者病情變化很快，作為護理人員應時刻警惕患者病情隨時發生變化的可能，即使是該患者病情趨於好轉也不可放鬆警惕，且該資訊同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準備，以防患者病情惡化，家屬不理解。
（3）通過本例病人的護理，充分說明溶栓**是搶救心梗病人的一項重要措施，早期有效的溶栓**可以改善ami的近遠期預後，溶栓越早效果越好，應該在6 h內完成。而溶栓後患者的**與溶栓前的準備以及溶栓後的監測、護理息息相關。因此作為護理工作人員應了解溶栓的相關知識，不斷提高監護水平，才能提高溶栓**的安全性，大大改善急性心肌梗死的預後，提高生存質量。
（4）鍛鍊自我，在參與本例病人的搶救過程中，我能把在校所學的知識靈活地運用於臨床，獨立完成對患者生命體徵的監測、有效的接氧、進行心電監護、密切觀察病情、合理的指導病人飲食、靜脈留置套管針、靜脈採血標本、肌內注射等護理技能操作。並能與患者進行有效的溝通，以穩定患者和的情緒，獲得了患者的信任、理解和配合。
（5）通過本次搶救獲得了不少新知識，如進一步學會了對心電監護儀的使用，並能通過心電監護能準確地觀察病人生命徵、心電圖變化，為及時搶救病人提供重要的護理依據。
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