心肌梗死（myocardial infarction,mi）是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。
1. 臨床表現：持久的胸骨後劇烈疼痛、發熱。可發生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈症候群（acs）的嚴重型別。
心電圖有進行性的改變，對mi的診斷、定位、範圍、病情估計演變和預後都有幫助。
2. 心電圖的特徵性改變：
st段抬高性mi者心電圖表現特點為
（1） st段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現。
（2） 壞死性q波（病理性q波，寬而深的q波）：在面向透壁性心肌壞死區的導聯上出現。
（3） t波倒置：在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。
在背向mi區的導聯則出現相反的改變，即r波增高、st段壓低、t波直立並增高。
非st段抬高性mi者心電圖有兩種型別：
（1） 無病理性q波，有普遍性st段壓低≥0.1mv，但**r導聯（有時還有v1導聯）st段抬高，或有對稱性t波倒置為心內膜下mi所致。
（2） 無病理性q波，也無st段變化，僅有t波倒置改變。
ecg的動態性改變
st段抬高性mi：
（1） 起病數小時內，可尚無異常或出現異常高大兩支不對稱的t波，為超急性期改變。
（2） 數小時後，st段明顯抬高，弓背向上，與直立的t波連線，形成單相曲線。數小時-2日內出現病理性q波，同時r波減低，是為急性期改變，q波在3-4天內穩定不變，以後70-80%永久性存在。
（3） 在早期如不進行**干預，st段抬高持續數日至兩周左右，逐漸回到基線水平，t波則變為平坦或倒置，是為亞急性期改變。
（4） 數週至數月後，t波呈v型倒置，兩支對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。t波倒置可永久存在，也可在數月至數年內逐漸恢復。
非st段抬高性mi：
上述型別（1）先是st段普遍性壓低（除**r,有時v1導聯外），繼而t波倒置加深呈對稱型。st段和t波的改變持續數日或數週後恢復。型別（2）t波改變在1-6個月內恢復。
定位和範圍：st段抬高性mi定位和範圍可根據特徵性改變的導聯數來判斷。
3. 實驗室檢查：白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高
4. 診斷
（1）具有冠心病史，典型的心前區疼痛史，心電圖符合ami改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽性者可做出診斷。
（2）凡診斷不明確又懷疑ami者應認真進行鑑別診斷，包括心絞痛、夾層動脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應立即作相關檢查，特別x光胸片，必要胸腹部ct等檢查。
5. **
一、西醫**：
1．有條件病人應住入ccu病房，並做特護記錄，內容包括hr、r、bp和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他**方法，絕對臥床休息5～7天，有併發症可適當延長。
2．氧氣吸入。
3．止痛，在硝酸甘油靜滴的基礎上，按病況用止痛劑。注意掌握用藥的指徵，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調整劑量，用鎮痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應注意是否合併阻塞性肺部疾病，嚴格掌握禁忌證。
4．控制好血壓。
5．處理併發症：如心律失常、心力衰竭、休克等。
6．對合併症的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂症、痛風等。
7．有條件在發病12小時內，可行溶栓等**。
8．抗凝**，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過敏者都是禁忌證。
二、中醫分型論治
（一）急性發作期：
（1）胸痛發作時予複方丹參滴丸、麝香保心丸、速效救心丸4-10粒舌下含服，可有效緩解疼痛，必要時可重複使用。胸痛劇烈，四肢厥逆，大汗淋漓，屬陽脫陰竭者可用參麥注射液或參附注射液20ml加5%葡萄糖生理鹽水20ml靜脈注射，繼用40ml加5%葡萄糖生理鹽水250ml靜脈輸液維持，以回陽救逆。
（2）中醫外治：
1、針灸：瘀血心痛主穴取內關（雙）、膻中，配穴為足三里（雙）；寒凝心痛主穴取心俞、巨闕，配穴為厥陰俞。
2、穴位注射：杜冷丁10mg，用生理鹽水稀釋至5ml，於雙側內關穴注射，每側穴2.5ml。
3、穴位按壓：按壓至陽穴可有效緩解心痛症狀。
（二）症狀緩解期
（1）心血淤阻
證候特點：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時有心悸不寧，舌質紫暗，脈象沉澀。
治法：活血化瘀
方藥：血府逐淤湯加減
當歸 10 生地 10 桃仁 6 紅花 6
枳殼 10 赤芍 10 柴胡 12 桔梗 12
川芎10 牛膝 10 鬱金 10 甘草 4
（2）痰濁痺阻
證候特點：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。
治法：燥濕化痰
方藥：栝蔞薤白半夏湯加味
栝樓10 半夏10 薤白6 黨參20
白朮12 茯苓12 陳皮6 砂仁6
甘草4（3）心陽不振
證候特點：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神倦乏力，面色晄白，四肢欠溫，舌質淡胖，苔白或膩，脈沉細遲。
治法：溫振心陽
方藥：參附湯合桂枝甘草湯
黨參10 附子6 桂枝10 甘草6
（4）中成藥
1、血栓通針250mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴一天一次。
2、紅花針20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴一天一次。
3、生脈針20 —60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴一天一次。
4、參脈針20 —60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴一天一次。
5、口服中成藥：如速效救心丸，丹參滴丸，通心絡膠囊，穩心顆粒等。
（5）中醫外治
1、隔物灸法：
主穴：心俞、厥陰俞、膻中。
辯證配穴：
心血淤阻：三陰交、太衝；
痰濁壅塞：間使、豐隆；
心陽不振：足三里、三陰交；
2、霧化吸入
由檀香、高良薑、肉桂、香附、丹皮、川芎等中藥煎好後，予霧化吸入。【療效標準】
1．**：發病四周內症狀消失，心電圖上留下q波，st-t基本恢復正常，各項併發症均**。
2．好**病情明顯好轉、穩定、有的偶有心絞痛發作，各項併發症好轉，心電圖st-t持續有改變。
3．未癒：未達到上述水準者。
病情好轉相對穩定者可轉出ccu。
附：急性心梗靜脈溶栓**
急性心梗的溶栓**是指對冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動脈再通的**方法。溶栓可縮小心梗範圍，儲存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出現嚴重併發症。因此應嚴格掌握適應證、禁忌證，及時處理溶栓**現的問題。
【 適應證 】
1．有典型缺血性胸痛症狀，持續時間超過30分鐘，含服硝酸甘油不緩解；
2．心電圖至少兩個相鄰胸前導聯或ⅱ、ⅲ、**f導聯中的兩個導聯st 段抬高≥0.1 mv(1mm)；
3．起病後12小時內到達醫院；
4．年齡＜70歲；
5．無使用溶栓藥物禁忌證者；
6．有以上適應證，除年齡＞70無其它禁忌證者，應作為相對適應證，權衡溶栓對病人的利弊後，決定是否溶栓。
【 禁忌證 】
1．絕對禁忌證:
（1） 近期（1 4日內）有活動性出血（胃腸道潰瘍、咯血、痔瘡出血等），做過手術、活體組織檢查、心肺復甦術（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管），不能實施對穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者；
（2） 外傷和手術雖超過2周，但很可能再出血者；
（3） 控制不滿意的高血壓（＞170/110mmhg)；
（4） 不能排除主動脈夾層；
（5） 有出血性腦卒中史或半年內有缺血性腦卒中史（包括一過性腦缺血發作）；
（6） 糖尿病出血性視網膜病變或其他出血性眼病；
（7） 出血性疾病，或有出血傾向；
（8） 感染性心內膜炎、二尖瓣病變並有心房顫動，且高度懷疑左房內有血栓；
（9） 妊娠；
（10） 嚴重肝腎功能障礙；
（11） 顱內佔位性病變，進展性疾病（如惡性腫瘤）；
（12） 對擴容和公升壓藥無反應的休克。
2．相對禁忌證：
（1）血小板計數＜100 109 /l；
（2）手術或外傷＞2周；
（3）活動性胃腸道潰瘍；
（4）患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時間不超過正常值3秒；
（5）體質過度衰弱；
（6）對sk或apsac過敏或在1年內曾使用過該兩藥者不宜再使用；
（7）非q波梗塞者。
【 溶栓步驟 】
1．在ccu中按急性心梗**常規給予各項**。
2．記錄18導聯心電圖，並固定導聯位置。從溶栓開始每半小時複查一次心電圖至溶栓後4 小時，以後在發病的6、12、18、24小時複查。
3．每2小時抽血測心肌酶譜至溶栓後20小時。
4．查血常規、出凝血時間、啟用的部分凝血酶元時間（aptt）或啟用的全血凝固時間（act）查血型，備新鮮血。
5．經常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血徵象、心律失常情況及其它病情改變。
6． 溶栓藥物的應用：一般可選用尿激酶150萬單位、或鏈激酶150萬單位、或r-tpa50mg～100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個體化。
7．肝素的應用：在尿激酶溶栓後2小時、鏈激酶溶栓後12小時，測act或aptt，如為正常的1.5～2倍，即開始應用肝素。
在r--tpa溶栓即刻就開始應用肝素。靜脈應用肝素時應監測act或aptt，根據測值調整劑量。肝素用量過大可增加出血併發症，用藥中注意個體化原則。
8．阿司匹林的應用：溶栓開始時口服阿司匹林300mg，300mg/日服1週後，改為50mg/日長期服用。
【 療效判斷標準 】
【 主要指標 】
1．自溶栓開始2～4小時內st段迅速回降＞50％；
2．血清ck mb峰值前移，據發病14小時以內。
【 次要指標 】
1．自溶栓開始2小時以內胸痛較溶栓前緩解＞70％或完全緩解；
2．自溶栓開始2～4小時內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導阻滯消失，或下壁，正後壁心肌梗塞出現一過性竇緩、竇房或房室傳導阻滯。有兩項主要指標或一項主要指標加兩項次要指標時，判定為血管再通，溶栓成功。
【 溶栓併發症的處理 】
1．出血：**粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊**。對危及生命的出血需輸新鮮全血，並終止溶栓**。
2．再灌注心律失常：對加速性室性自主心律等無血液動力學異常者不需特殊處理，對嚴重緩慢性心律失常應予藥物或臨時起搏，對持續快速性心律失常應予藥物或直流電復律。
3．低血壓：出現低血壓（收縮壓＜80mmhg〉時，應避免溶栓藥物劑量過大，速度過快，並補充血容量，予血管活性藥物**。
（1）再度發生胸痛，持續半小時以上，含服硝酸甘油不緩解；
（2）st段再度抬高＞0.2mv ，持續半小時以上；
（3）ck 或ck mb再度公升高。以上三項中具備兩項則考慮血管再閉塞。
急性心肌梗死診療常規
概述 定義 急性st段抬高型心肌梗死 stemi 是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。stemi的基本 是冠脈粥樣硬化 偶爾為冠脈栓塞 炎症 先天性畸形 痙攣和冠狀動脈口阻塞所致 造成一支或多支管腔狹窄和心肌供血不足，而...
急性心肌梗死的護理
案例 對一例急性心肌梗死患者的護理體會 一 典型案例 患者，女性，53歲，因 反覆心前區悶痛3年餘，加重伴氣促 冷汗2小時 於2010年8月29日10 20入院，急診以 急性心肌梗死 收住住院。3年前患者因勞累後出現心前區壓榨樣痛，並放射至左肩部疼痛，持續約幾分鐘，經休息而緩解，後在家人的勸說下到當...
急性心肌梗死患者護理體會
急性心肌梗死是由於冠狀動脈急性閉塞,使部分心肌嚴重持久的缺血而發生的區域性壞死。此病發病危急,死亡率高,隨著醫學科學的發展和危重患者監護儀器的出現 患急性心肌梗死的患者 經過及時的搶救和正確 大多數都能平穩地度過危險期 進入恢復期。醫學統計資料表明 護理工作在提高 率上起著絕對重要的作用。1 臨床資...