【概述、定義】
急性st段抬高型心肌梗死(stemi)是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。
【**】
stemi的基本**是冠脈粥樣硬化（偶爾為冠脈栓塞、炎症、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支管腔狹窄和心肌供血不足，而側支迴圈未充分建立。
大量研究已證明，絕大多數的ami是由於不穩定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞。
【臨床表現】
一、病史及症狀：發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅症狀，其中以新發生的心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。
1.疼痛：最先出現的症狀，多發生於清晨，疼痛部位與性質與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發生於安靜時，程度較重，持續時間較長，可達數小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。
患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。
2.全身症狀：有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，有壞死物質被吸收所引起。
3.胃腸道症狀：疼痛劇烈時常伴頻繁的噁心、嘔吐和上腹脹痛。
4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，多伴乏力、頭暈、暈厥等症狀。
5.低血壓和休克：主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。
6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等症狀，嚴重者可發生肺水腫，隨後有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現。
二、體徵
1.心臟體徵：心臟濁音界可正常或輕至中度增大。心率多增快或減慢。心尖區第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律，少數有第三心音奔馬律。
2.血壓：幾乎所有患者都有血壓降低。
起病前有高血壓者，血壓可降至正常。3.其他：
可有與心律失常、休克或心力衰竭相關的其他體徵。三、輔助檢查1.心電圖：
特徵性改變：
1）寬而深的異常q波（q＞面向壞死區的導聯出現；2）s-t段抬高，呈弓背向上型；在面向壞死區周圍損傷區的導聯；3）t波倒臵：面向損傷區周圍心肌缺氧區的導聯。2.實驗室檢查：
主要包括：肌紅蛋白、肌鈣蛋白i或t、肌酸激酶同工酶ck-mb。綜上，存在下列情況時，可以診斷為心肌梗死：
心臟生物標記物（最好為肌鈣蛋白）增高或增高後降低，至少有1次數值超過參考值上限的99%（即正常上限），並有以下至少1項心肌缺血的證據：（1）心肌缺血臨床症狀；（2）心電圖出現新的心肌缺血改變，即新的st段抬高；（3）心電圖出現病理性q波；（4）影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運
動異常。
表1ami的血清心肌標誌物及其檢測時間
注：＊應同時測定丙氨酸轉氨酶（alt），ast>alt方有意義；ck：肌酸激酶；ck－mb：肌酸激酶同工酶；ast：天冬氨酸轉氨酶
【併發症】
乳頭肌功能失調或斷裂，心臟破裂，栓塞，心室壁瘤，心肌梗死後症候群。
【鑑別診斷】
一、心絞痛：發作常由體力勞動或情緒激動、受寒、飽食等所誘發，胸痛位於中下段胸骨後，常為壓榨性或窒息性，偶有瀕死感，持續時間短，1-5分鐘或15分鐘內，發作頻繁，舌下含服硝酸甘油片顯著緩解，無血清心肌壞死標記物公升高。心電圖無變化或暫時性st段和t波變化。
二、主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關閉不全的表現，但無血清心肌壞死標記物公升高。二維超聲心**檢查、x線、mra有助於診斷。
三、急性肺動脈栓塞：可發生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現如發紺、肺動脈瓣區第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。
心電圖標i導聯s波加深，iii導聯q波顯著，t波倒臵，胸導聯過渡區左移，右胸導聯t波倒臵等改變，可資鑑別。
四、急腹症：急性胰腺炎、消化道穿孔、急性膽囊炎、膽石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細詢問病史、做體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協助鑑定。
【**】
(一)監護和一般**
①監測：持續心電、血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血症。
②臥床休息：可降低心肌耗氧量、減少心肌損害。③建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。
吸氧：常規鼻導管吸氧（氧流量1-3l/分）；在嚴重左心衰、肺水腫合併有機械併發症者，面罩加壓給氧（氧流量5l/分以上）和氣管插管並機械通氣。
（二）解除疼痛
1.鎮痛藥物：鹽酸哌替啶注射液50-100mg肌肉注射，每5-10分鐘可重複，最高劑量每次150mg，24小時不超過600mg。
***有噁心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現呼吸抑制，可每隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.4mg靜推（最多3次）以拮抗之。
2.擴張冠脈：靜脈使用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯注射液微幫浦24-48小時，然後口服單硝酸異緩釋片40mgqd。
（靜脈應用硝酸甘油應從低劑量開始，即10ug/min，可酌情逐步增加劑量，每5-10min增加5-10ug，直至症狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmhg為有效**劑量。在靜脈滴注過程中如果出現明顯心率加快或收縮壓≤90mmhg，應減慢滴注速度或暫停使用。
硝酸酯類藥物的***:有頭痛和反射性心動過速，嚴重時可產生低血壓和心動過緩，加重心肌缺血，此時應立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品，嚴重低血壓時可給多巴胺。
硝酸甘油的禁忌證有低血壓（sbp<90mmhg）、嚴重心動過緩（hr<50bpm）/心動過速（hr>100bpm）。
下壁伴右室梗死時，因更易出現低血壓，即使無血壓也應慎用硝酸酯類藥物。3.β受體阻滯劑:口服美托洛爾25-50mg/次，6-8h一次。
以下情況需暫緩使用β受體阻滯劑(1)心力衰竭體徵;(2)低心排血量的依據;(3)心原性休克高危因素(年齡》70歲、收縮壓<120mmhg、心率<60次/min或竇性心率》110次/min及stemi發作較久者);(4)其他b受體阻滯劑相對禁忌證(pr間期》0.24s、二或三度房室傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病)。
（三）抗栓、穩定斑塊**：所有ami患者只要無禁忌證均應立即嚼服腸溶性阿司匹林300mg之後以100mg每天維持、氯吡格雷片300mg之後以75mg每天維持。低分子肝素鈣射液0.
4ml-0.6mlq12h皮下注射（一般在溶栓後12小時應用）。辛伐他汀片或者阿托伐他汀片20mg立即口服，繼之以20mgqn口服。
（四）抗心室重構或抗心衰**：對於合併lvef小於等於0.4或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的stemi患者，只要無使用此藥禁忌證，應該盡早應用。
發病24h內，如無禁忌證，待溶栓**後且血壓穩定時開始應用福辛普利鈉片10mgqd，24-48小時增至目標值40mg每日，注意血壓的監測。
如果患者不能耐受acei，但存在心力衰竭表現，或者lvef小於等於0.40，可考慮給予arb。acei的禁忌證:
stemi急性期動脈收縮壓<90mmhg、臨床表現嚴重腎功能衰竭(血肌酐》265umol/l)、雙側腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對acei製劑過敏或導致嚴重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。醛固酮受體拮抗劑;通常在acei**的基礎上使用。對stemi後lvef小於等於0.
4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全（血肌酐男性小於等於221umol/l（2.5mg/dl），女性小於等於177umol/l（2.0mg/dl）、血鉀小於等於5mmol/l〕的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑：
螺內酯片25mgbidpo。
（五）糾正水、電解質及酸鹼平衡失調：入院即查電解質、血氣分析，根據具體情況糾正。
（六）改善微迴圈、營養心肌：1.極化液**：
氯化鉀注射液1.5g+胰島素注射液10u+10%葡萄糖注射液500ml靜滴1-2次/日，連用7-14天；2.果糖二磷酸鈉注射液10gqd靜滴；3.
葛根素氯化鈉注射液250mlqd靜滴或者舒血寧注射液20ml加入到葡萄糖250ml靜滴，或者其他活血類藥物選用一種（不可同時應用相同作用的兩種中成藥物）。
（七）再灌注**i、溶栓**
（1）溶栓**的適應證：
①2個或2個以上相鄰導聯st段抬高（胸導聯≥0.2mv肢體導聯≥0.1mv），或提示ami病史伴左束支傳導阻滯（影響st段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。
②st段抬高，年齡》75歲。對這類患者，經慎重權衡利弊仍可考慮。
③st段抬高，發病時間12-24小時，溶栓**收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛st段抬高並經過選擇的患者，仍可考慮溶栓**。
（2）溶栓**的禁忌症及注意事項：
①既往任何時間發生過出血性腦卒中，6月內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。
②顱內腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內）或對其過敏的患者，不能重複使用鏈激酶。
③近期（2-4週內）活動性內臟出血（月經除外）。④可疑主動脈夾層。活動性消化性潰瘍。
⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmhg）或慢性嚴重高血壓病史。⑥目前正在使用**劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3），已知有出血性傾向。
⑦近期（2-4週內）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復甦術或較長時間（>10分鐘）的心肺復甦。
⑧近期（<3周）外科大手術。
⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。
（3）溶栓劑的使用方法：
尿激酶150-200萬u+0.9%氯化鈉100ml，於30分鐘內靜脈滴注，配合低分子量肝素鈣皮下注射0.4ml-0.
6ml，每日2次。（在溶栓6小時後應用，應監測血小板、凝血情況）。
溶栓併發症及處理：1.心肌再灌注心律失常：
一般為加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(**b)突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。一般為一過性，若持續或者存在血流動力學不穩定時應給予相應處理（詳見併發症心律失常部分）。2.
出血併發症及其處理：溶栓**的主要風險是出血，尤其是顱內出血(0.9%-1%)。
65%-77%顱內出血發生在溶栓**24h內。一旦發生，應當採取積極措施：(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝**。
(2)影像學檢查(急診ct或磁共振)排除顱內出血。〔3)測定紅細胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數和纖維蛋白原、d-二聚體，並化驗血型及交叉配血。(4)降低顱內壓，包括適當控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，請腦外科會診協助**等。
(5)必要時使用逆轉溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24h內每6小時給予新鮮冰凍血漿2u；如果出血時間異常，可輸人6-8u血小板。(6)適當控制血壓。
急性心肌梗死
心肌梗死 myocardial infarction,mi 是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。1.臨床表現 持久的胸骨後劇烈疼痛 發熱。可發生心律失常 休克或心力衰竭，屬急性冠脈症候群 acs 的嚴重型別。心電圖...
急性心肌梗死的護理
案例 對一例急性心肌梗死患者的護理體會 一 典型案例 患者，女性，53歲，因 反覆心前區悶痛3年餘，加重伴氣促 冷汗2小時 於2010年8月29日10 20入院，急診以 急性心肌梗死 收住住院。3年前患者因勞累後出現心前區壓榨樣痛，並放射至左肩部疼痛，持續約幾分鐘，經休息而緩解，後在家人的勸說下到當...
急性心肌梗死患者護理體會
急性心肌梗死是由於冠狀動脈急性閉塞,使部分心肌嚴重持久的缺血而發生的區域性壞死。此病發病危急,死亡率高,隨著醫學科學的發展和危重患者監護儀器的出現 患急性心肌梗死的患者 經過及時的搶救和正確 大多數都能平穩地度過危險期 進入恢復期。醫學統計資料表明 護理工作在提高 率上起著絕對重要的作用。1 臨床資...