重症醫學科規章制度

醫院icu 管理制度（試行）

1. 入住icu 病房的病人選擇：

1.1 嚴格執行收治標準（見《icu 的收治範圍》）。

1.2 各類icu 病房可根據本科室實際情況，制定入住icu 病房具體病種選擇標準，例如各種複雜大型手術後的危重患者；需行呼吸管理和（或）

呼吸支援的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經短期強化**可望恢復的多系統、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻術後麻醉作用尚未消失或生命體徵尚未穩定，一般經短時間觀察，病人甦醒或病情穩定後及時轉到普通病房。

1.4 不適宜icu 病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性症狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；**無望或因某種原因放棄搶救者。

2. 建立健全規章制度並嚴格執行。

2.1 在已有院級規章制度的基礎上，各icu 應進一步制定相應的制度及細則，不斷改進及完善本科室的診療常規，所有的醫務人員均應熟練掌握。

2.2 嚴格執行**查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規章制度。

3. 質量目標與指標：

定期討論在貫徹醫院（icu 部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，並有反饋記錄檔案。

4. 加強醫療質量關鍵環節的管理：

4.1 診療方案的討論與制定

4.2 院內感染監控

4.3 抗菌藥物及胃腸外營養的合理應用

4.4 患者（或家屬）知情同意等。

5. 診療管理：

5.1 icu 的患者由icu 醫生負責管理，icu 醫生應該與原發疾病的專科醫生保持密切聯絡與溝通。，

5.2 icu 醫師主要承擔臟器功能監護和支援救治，患者原發疾病的相關專科情況，主要由原發疾病的相關專科醫師負責及時診療。

5.3 對重點高危患者，建立實行icu 醫師與負責原發疾病診療相關醫師聯合查房的機制。

6. 高風險操作實行許可授權制：

對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權制。

7. 優先原則

嚴格執行危重病人出、入icu 病房優先原則。

8. 入住與出icu 病房的病人需進行apache ii 評分，

醫務處定期對各icu 病房及進行分析總結。

9. 建立icu 病房醫療質量月報制度：

各icu 病房按時上報《icu 病房醫療質量月報表》。

10. icu 病房醫療儀器、裝置應保持效能狀態良好：

保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。

11. 各icu 病房之間應加強合作：

相互支援，特殊情況下可由醫療、護理管理職能部門統一調配醫療資源，最大限度發揮危重病人救治的能力。

12. 醫院臨床實驗室可隨時（24 小時×7 天）為所有的icu 提供服務：若不能隨時提供此種服務時，則須在icu 內或緊鄰icu 處，設定一小型實驗室，最低限度必須能做化學和血液學檢查，包括動脈血氣分析；

13. 醫學影像與藥學部門（24 小時×7 天）為所有的icu 提供服務：隨時（24 小時×7 天）為所有的icu 提供服務，要有可落實的具體保障措施。

icu（重症病房、加強醫療病房）醫療工作制度

（一）病歷書寫制度

病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫療質量和學術水平。

1.新入院患者

1.1icu 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，並符合衛生部《病歷書寫基本要求》。

1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、**處理意見，由書寫醫師簽字。

1.3 客觀如實反映病情。

1.4 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。

1.5 病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據。

1.6 入院24 小時內完成入院病歷書寫。

1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。

2. 轉入icu 的記錄要求

2.1 轉入icu 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。

2.2 轉入icu 首次病程記錄應在入科4 小時內完成。

2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括

2.3.1 因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科方式。

2.3.2 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理後的反應。

2.3.3 病人現實情況（生命體徵等）。

2.3.4 需要繼續觀察的專案。

2.4 化驗回報單應按時間順序貼上，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。

2.5 病程記錄

2.5.1 病程記錄的書寫每天至少1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期調整**應及時記錄。

2.5.2 記錄內容包括：

病人病情變化，檢查結果、鑑別診斷、上級醫師病情分析查房意見，診療過程及**效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及**後的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單

分析，需要值班醫生關注的專案等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的簽名認可。

3.轉科記錄要求與醫院統一要求相同。

4.出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。

（二）icu 會診制度

1. 凡遇疑難病例，或本專業範圍以外的專科情況突出時，應及時申請多科會診或轉科。

2. 原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診範圍。

3. 科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。

非急診會診，會診醫師應在24 小時內完成，並寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應在30 分鐘內到位進行會診，並寫會診記錄。

4. 院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由icu 主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室參加會診。

5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經icu科主任、醫務處同意，並與有關單位聯絡，同時將病歷摘要寄發有關單位，確定會診時間。

6. 遠端醫療諮詢會診：一般由高年資的副高職以上醫師參加，接到遠端醫療諮詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束後認真填寫諮詢會診意見。

7. 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備，並詳細介紹病史，做好會診記錄。icu 應綜合會診意見，負責**方案的制訂和會診意見的採納實施。

8. icu 應邀院內科間會診應由具有icu 專業資格的主治醫師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被採納決定權在對方科室或單位。

（三）icu 醫師值班制度

1 icu 病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，並確保貫徹執行。

1.1 一線值班醫師：必須具有執業醫師資格。

1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規醫療工作，完成醫療檔案書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意

見和**方案。

1.1.2 如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予及時搶救**，負責與患者家屬溝通並立即向上級醫師匯報病情。

1.1.3 要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定**策略的貫徹執行。

1.2 二線值班醫師：

1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整**策略，指導值班醫師進行搶救**，必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示彙報。

1.2.2 負責協調上、下級醫師**意見，保證**方案執行的延續性。

1.2.3 擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責icu 患者的收治。

1.3 三線值班醫師：

1.3.1 值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應趕到病房或立即與病房取得**聯絡。

1.3.2 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院總值班及有關部門領導請示彙報。

2 保證各級值班醫師之間規範交接、溝通順暢，確保患者既定**方案的貫徹執行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。

3 科主任根據科室實際情況，制定及實施icu 值班醫師資格許可與授權制度。

4 icu 值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯絡溝通，應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。

（四）icu 醫囑制度

1. 具有執業資格的icu 醫師具有下達醫囑的許可權。

2. 準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，籤全名。意義要明確，不得隨意塗改，修改醫囑要簽名。

3. 醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

4. 如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中註明「dc」字樣及本人簽字。對**已執行的醫囑，禁止使用「dc」，只能下達停止醫囑。

5. 醫生在開完醫囑後需及時通知該病人的主管**，以免遺漏、延誤執行。

6. 醫生不得下達口頭醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口頭醫囑**必須複述確認無誤後方可執行，搶救結束後半小時內完成口頭醫囑的補記。

7. 電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和許可權。

8. 必要時設定不同級別醫師的醫囑許可權；對明顯錯誤或超出正常使用範圍

的醫囑，應有提示功能。

重症醫學科規章制度

重症醫學科規章制度

重症醫學科規章制度

重症醫學科各項規章制度共41項

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