作者：李素芳黃春豔程朝霞【摘要】目的門診輸液室護理質量的好壞直接影響著病人的安全和生命健康，通過對伴年來的不良事件事件分析，找出根本原因，分析原因，制定措施改造流程。方法利用改變流程，增加了號碼牌與處方、病人核對，制定各個環節的流程，降低了不良事件的發生率。
結論通過各個流程的制定、號碼牌的應用，降低了不良事件的發生，提高了病人的安全效率和病人的滿意度，改善了輸液環境。
【關鍵詞】門診輸液流程再造質量管理
門診靜脈輸液是醫院門診輸液室的主要**方式之一，也是醫院護理工作的乙個重要視窗1]。本院門診靜脈輸液由急診科負責，**擔負著全院的門診輸液、採血、肌注、霧化、灌腸等大量的護理工作，每天承接上百餘輸液患者，由於患者多，流動快，繁忙緊張的工作給護理安全和患者安全帶來一定的隱患，如何避免護理風險，以確保護理的質量，提高護理安全性，是擺在護理管理者面前不可迴避的課題2]。分析2023年3月至8月，輸液室發生護理不安全事件和不安全隱患，09年8月急診科引入流程再造管理的理念，對門診輸液室工作流程進行重新設計，並**了如何有效地控制這些不安全因素，現報道如下：
1不良事件分類
1.1給藥錯誤：張冠李戴呼叫病人姓名時另個病人前來打針1例。叫到病人自己姓名時發現錯誤，幸好病人輸的同樣的液體解釋並確認兩人處方後病人放心。
1.2漏配藥物:**接病人藥袋後沒有將藥品全部拿出而漏配2次，輸液後病人發現藥袋內還有針劑，引起糾紛，協調後解決。
1.3未輸完拔針：病人叫拔針，沒有核對處方拔針4例，後發現，補打針，照成病人痛苦。
1.4皮試後未輸液：病人開有皮試同時有輸液，皮試後找不到人4例，通知開單醫生告知病人補打針。
1.5換錯液體瓶：同時有幾個叫換液體，而照成錯誤1例。發現後及時調換。
2發生不良事件可能原因分析
2.1管理因素：護理核心制度落實不到位，相關制度流程，缺乏標準工作流程及工作指引，指引流程不符合實際、人員培訓指導不全面。
2.2人員因素：違反操作流程原則，未做到一人一瓶一配藥，而是將幾個人的藥放成一排一起加藥，注意力不集中，或邊加藥邊說話造成錯加藥,加藥前未認真執行雙人核對。
2.3醫生方面：字型遼草，**不宜辨認猜處方上的藥名、姓名、照成抄入錯誤，個別醫生不了解藥物配伍禁忌，把不能在一起的藥開在一起，造成錯誤引起病人不滿，及退費現象。
2.4病患因素：病人來自東西南北，地方方言較多，年老體弱耳背、注意力不集中（打**、和家人朋友聊天），就診時間久心情煩躁等（上午八點就診十點鐘才打針）等。
**呼喚患者姓名，（聽錯名字或音同字不同），另一患者應答，**靜脈穿刺前未讓患者自報姓名，用上藥後，被其他**發現。造成打錯針。
2.5環境因素：門診輸液病人的年齡跨度大，輸液時間有長有短，病人在輸液過程中自己更換座位，又忘將輸液卡帶走，若**不注意核對，易造成漏輸或錯輸液現象。
2.6輸液高峰期：病人來輸液**的相對集中，易出現病人多、排隊長、等候久、座位不定，患者隨到隨坐，人多聲音吵雜、區域過大，**呼叫時聽不清楚。
加上天氣悶熱接近中午時，工作量大，精神疲勞，飢餓等容易出現失誤。
3流程再照工程
3.1準備
3.2組織學習：由科主任、科**長及區護長組織學習流程再造的意義、方法、要求：使全體**明確各崗位**職責，減少護理缺陷及患者投訴，增加患者對護理服務的滿意度。
3.3流程的編制：區護長及護理骨幹組成流程再造小組，蒐集原輸液工作流程中容易出現的問題，忽略的環節進行重新評估，診斷，制定出新的流程。
3.4重新評估原輸液中心工作流程
3.4.1原輸液流程存在較大安全隱患，藥房將所有的藥品放在同乙個藥袋內，接藥**接藥後，從病人的藥袋內取出藥品，匆忙中就會將藥品小支漏在藥袋內。
3.4.2原輸液**只能靠核對患者姓名這一項來確認患者的身份。
由於病人年齡，體質、方言及患者迫切希望優先輸液，容易產生煩躁、錯聽、注意力不集中、不滿，怨恨等情緒，導致**因患者的催促在匆忙中發生差錯，導致護患糾紛。
3.4.3溝通不足：**只忙於注射不能告知病人用藥情況，輸液瓶數，或因病人病情、心情問題注意力不集中，過後忘記了。
門診靜脈輸液流程
1 首先接到病人輸液 單時，核對病人姓名 性別 年齡 醫囑 日期 醫生簽名，再認真核對藥物，檢查藥物質量 數量 有效期 有無鬆動 裂痕 變質。2 核對無誤後列印瓶籤 輸液卡，在登記本上登記科室 姓名 性別 年齡，在看列印的瓶籤和輸液卡有無錯誤。核對無誤後安置病人在輸液椅上稍坐等待呼叫姓名注射 3 到...
靜脈輸液流程圖
密閉式靜脈輸液技術操作流程圖 素質要求服裝鞋帽整潔，儀表端莊，態度和藹可親，語言柔和恰當。列印輸液卡，與醫囑核對，先自己核對，再雙人核對。核對 床號 姓名 手腕帶 藥名 濃度 劑量 時間 方法 輸液速度 1 帶上輸液卡至床尾，兩種身份核對 姓名 住院號 執行操作 以核對腕帶資訊及讓患者說出自己姓名 ...
門診輸液室管理
摘要 目的 加強門診輸液室管理的重要性。方法 將本院門診輸液室的管理工作分成兩個階段，2009年1月 2010年12月為第一階段，2011年1月 2012年12月為第二階段，本院在2011年1月起實施精細化門診輸液室管理相關措施，比較兩個階段的管理效果。結果 2009年1月 2010年12月的年差錯...