1、**註冊執業管理制度
2、護理質量管理制度
3、查對制度
4、分級護理制度
5、搶救工作制度
6、護理安全管理制度
7、值班交**制度
8、護理檔案書寫與醫療檔案管理制度
9、醫囑執行制度
10、護理查房制度
11、護理會診制度
12、護理病歷討論制度
13、消毒滅菌隔離制度
14、護理不良事件管理和報告制度
15、護理新業務、新技術准入制度
口訣：質量安全無缺陷，分級搶救遵醫囑，查房會診齊討論，消毒查對要交接，**執業先註冊，新技術准入寫檔案
**註冊執業管理制度
1. 嚴格按照《**條例》執行**註冊執業管理。
2. 護理部嚴格審查**資質，未經**執業註冊者不得單獨從事護理工作。
3. 嚴格遵守**執業範圍，嚴禁超範圍執業。
4. 未取得**職業資格者，不能單獨從事護理工作。
5.護理部定期檢查各科室排班表，有無非註冊**獨立執業和獨立書寫護理記錄。
護理質量管理制度
一、護理質量管理制度
1．建立二級護理質量管理體系，全方位、多層次對全院護理質量與安全進行督導檢查與持續改進。
2．成立院護理質量管理委員會，在分管院長領導和醫院質量管理委員會指導下開展如下工作：
（1）研究討論醫院護理發展方向，制定護理工作中長期發展規劃、年度計畫。
（2）定期修訂完善護理管理制度和護理質量控制標準。
（3）制定年度護理質量與安全管理工作計畫及目標管理方案，並督導落實和總結評價。
（4）監控全院護理質量與安全動態，常規每季度召開一次委員會會議，及時分析討論重要護理質量與安全管理問題，並按pdca迴圈督導持續質量改進。
（5）評估護理隊伍現狀，加強護理人員職業規劃管理，建立在職**分層培訓機制，穩定和發展臨床**隊伍。
（6）定期組織各層次護理人員學習管理理論、醫療衛生相關法律、法規及方針政策等，提公升科學管理水平。
3．成立專項護理質量控制小組（護理管理、護理文書、基礎護理、護理安全、整體護理等），按相關專項質控標準及質控方案對護理質量進行督察與持續改進。
4．成立病區護理質量控制小組，負責本病區護理質量控制相關工作，並按pdca迴圈促進病區護理質量持續改進。
二、各級護理質量管理崗位工作職責
（一） 分管院長職責
1．審核護理工作中長期規劃、年度計畫及相關總結報告。
2．審批各項護理工作報告及活動方案。
3．每季度主持或參與護理質量管理委員會會議，對階段性護理工作進行總結分析。
4．每月參加全院**長例會或審核會議提要。
5．每月審核**長績效考核情況。
6．每週主持護理工作討論會。
7．定期抽查臨床**績效考核分配方案。
（二）院護理質量管理委員會工作職責
1．確定醫院護理質量方針和目標。
2．審定護理工作程式和標準。
3．制定、審核護理管理制度和護理質量標準。
4．審核護理部年度質量控制計畫、年終質量控制總結，提出改進意見。
5．監控全院護理質量動態，定期進行討論，提出改進意見做好持續改進分析。
6．審核、推廣護理新技術、新專案。
（三）院護理質控小組職責
1．定期進行相應專案質量督查，並將督查結果反饋被查科室和匯報護理部。
2．定期回顧、評價並修訂相應專案質量檢查標準。
3．對相應專案督查中的問題，提出改進意見並督查改進效果。
4．了解國內外相應專案的管理動態，為醫院護理質量持續改進提出合理化建議。
（四）病區護理質控小組職責
1．按照醫院護理質量控制標準進行病區護理質量檢查。
2．組織護理安全相關制度及護理質量控制標準的培訓學習。
3．每月召開病區護理質量控制小組會議，討論分析本病區護理質量控制效果，對存在問題提出改進措施，按pdca迴圈促進病區護理質量持續改進。
護理查對制度
在執行診療活動中，嚴格執行「查對制度」，至少同時使用姓名、年齡兩項等專案核對患者身份，並進行「三查八對一注意」（擺藥後查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置後查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期；注意用藥後反應），確保對正確患者實施正確操作。同時，鼓勵患者參與和監督查對制度的執行，即實施「雙向」查對。
一、醫囑執行查對制度
1. 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者籤全名，醫囑經查對後方可執行，醫囑不明時要問清楚後方可執行。
2. 所有手寫的檢驗、輸血及**單據必須與電子醫囑核對無誤後方可執行。
3. 電子醫囑必須每班進行查對。
4. 搶救過程執行口頭醫囑，**應複述一遍，與醫生雙人核對，確認無誤後方可執行。安剖保留至搶救結束，以備記錄。搶救結束6小時內督促醫生據實補齊醫囑並簽字。
5. 使用急救藥品及毒麻藥品須經兩名醫務人員核對並簽名。
6. 「**執行」：口頭醫囑不執行（搶救除外）、醫囑不全不執行、醫囑不清不執行、用藥時間、劑量不準確不執行、自備藥無醫囑不執行。
二．護理操作查對
1. 任何**操作前都需二人核對。
2. 清點藥品和使用藥品前，必須檢查質量、標籤、批號、有效期，如不符合要求，不得使用。
3. 給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反覆核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
4. 護理操作時應攜帶相關醫囑單據，詢問患者姓名並核對其他資訊（如：性別、診斷等），確認患者身份；對於意識不清、病情危重的患者，使用腕帶識別方式，準確核對身份。
5. 無菌技術操作時，須查對無菌物品的有效期及質量，並做好開包記錄。
三．輸血查對制度
1．備血：根據醫囑攜輸血申請單、採血管至床旁，核對腕帶，確認患者身份，準確抽取患者血標本。
2．送血：須經二人核對輸血申請單和標本無誤後，送輸血科作血型鑑定和交叉配血試驗。
3．取血：根據醫囑及領血單，與輸血科人員共同做好「三查八對」。三查：
血製品有效期、質量及輸血裝置是否完好;八對：患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血製品種類和劑量。
4．輸血：輸血前和輸血時，須經兩名醫務人員執行「三查八對」，並通過腕帶資訊再次確認患者身份。
5.輸血結束後，再次確認患者身份，並將血袋送血庫低溫儲存24小時後方可處理。
四．手術室查對制度
1．接患者時，查對科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位、術前用藥、配血報告等，並與手腕帶上的患者資訊進行核對。
2．在麻醉實施前、手術開始前及患者離開手術室前，由手術醫師、麻醉師和手術室**共同對患者身份和手術部位等內容實施安全核查，並在《手術安全核查表》中簽字。
3．於手術開始前、關閉體腔前後及手術結束縫合後，由巡迴**和器械**共同清點核對術中敷料、器械等用物，確認無誤後告知手術醫生並記錄簽字。術中新增的用物應及時記錄。
4．手術應用的一切無菌物品，須對滅菌日期及滅菌效果指示帶進行查對，證明已達到無菌效果方可使用。
5.手術切除的組織標本，應由手術室**與手術者共同核對，按標本管理辦法執行。
6．術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術**與麻醉醫師按輸血查對制度的要求準確核查。
五．**室查對制度
1．準備器械包時，要查對物品名稱、數量、質量及清潔度。
2．收器械包時要查對名稱、數量、質量、有無破損及清潔處理情況。
3．發器械包時，要查對名稱、數量、滅菌指示帶及有效期，切忌發出溼包或過期包
4．滅菌時查溫度、壓力、時間、滅菌後查滅菌效果指示帶及有無溼包情況，達到要求後方可進入存放間。
六．嬰兒查對制度
1. 兩人核對嬰兒性別、腕帶、胸牌。病史上嬰兒足印。
2. 與母親床號、姓名、住院號一致。
3. 在抱浴、**前後認真查對腕帶，嚴防鬆脫。
4. 出院前必須兩人查對。
七．血液透析查對制度
1. 操作前上機**核對透析醫囑、血路管及分支、機器引數，並做好記錄。
2. 上機後主班**再次核對醫囑、血路管及分支、機器引數。
3.床位負責**每小時監測血路管及分支、機器引數並記錄。
分級護理制度
以患者病情和自理能力為依據，將病人護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、**護理四個級別，病情依據及護理要點如下：
（一） 特級護理
1、 符合以下情況之一，可確定為特級護理：
1）維持生命，實施搶救性**的重症監護患者。
2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者。
3）各種複雜或大手術後，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。
2、護理要求
1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵。
2）根據醫囑，正確實施**、給藥措施。
3）根據醫囑，正確測量出入量。
4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。
5）保持患者的舒適和功能體位。
6）實施床旁交**。
（二）一級護理
1、符合以下情況之一，可確定為一級護理：
1）病情趨向穩定的重症患者。
2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者。
3）手術後或者**期間需要嚴格臥床的患者。
4）自理能力重度依賴（見附表）的患者。
2、護理要求：
1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。
2）根據患者病情，測量生命體徵。
3）根據醫囑，正確實施**、給藥措施。
4）根據患者自理能力，提供基礎護理服務。
①晨間（晚間）護理：整理床單位，實施或協助患者面部清潔、梳頭、口腔護理、會陰護理、足部清潔。
②臥位護理：協助患者翻身及有效咳嗽，協助床上移動。
③實施或協助患者床上溫水擦浴、床上洗頭、更衣、修剪指甲等。
④對非禁食者協助進食/水。
⑤排洩護理：實施失禁護理、留置尿管護理，協助患者床上使用便器。
5）根據患者病情，正確實施專科護理，如氣道護理及管路護理等。
6）評估並採取相應措施預防患者壓瘡、跌倒/墜床的發生。
7）提供護理相關的健康指導和心理護理。
（三）二級護理
1、符合以下情況之一，可確定為二級護理
1）病情趨於穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。
2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。
3）病情穩定或處於**期，且自理能力中度依賴的患者。
2、護理要求：
1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。
2）根據患者病情，測量生命體徵。
3）根據醫囑，正確實施**、給藥措施。
4）根據患者自理能力，協助或指導患者完成生活護理。
①晨間（晚間）護理：整理床單位，指導或協助患者面部清潔、梳頭、口腔護理、會陰護理、足部清潔。
②臥位護理：指導或協助患者翻身及有效咳嗽，協助床上移動，實施壓瘡預防和護理。
護理項核心制度
消毒隔離制度 1 護理人員上班時間應著工作服，並保持工作服清潔 整齊 乾燥。2 護理人員接觸病人或實施護理前後均應用流水洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，嚴格遵守無菌技術操作原則。3 各類物品使用後根據不同性質定期消毒 滅菌，消毒液定期更換。4 無菌物品按滅菌日期依次放人專櫃，定期檢查無菌物品是...
18項護理核心制度
1 護理質量管理制度2 2 病房管理制度3 三 搶救工作制度4 四 分級護理制度5 五 護理交 制度7 六 查對制度9 七 給藥制度11 八 護理查房制度12 九 患者健康教育制度14 十 護理會診制度15 十一 病房消毒隔離制度16 十二 護理安全管理制度17 十三 護理差錯 事故報告制度18 十...
護理規章制度
一 查對制度 一 醫囑查對制度 1 錄入醫囑後，應做到班班查對。2 錄入醫囑者與查對者均必須籤全名或蓋章。3 臨時醫囑要記錄執行時間並籤全名，對有疑問的醫囑必須問清後方可執行。4 搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須複誦一遍，待醫生認為無誤後，方可執行。保留用過的空安瓿。5 整理醫囑後，必須經第二...