雙擊自動滾屏admin發布於：2008-10-13閱讀：1527次
背景：目前，全球估計有1.7億糖尿病，到2023年患者總數可能翻倍。
在糖尿病患者中腎臟病的發病率為30%~40%。對糖尿病併發慢性腎臟病時，腎內科和內分泌科醫師往往只側重各自的專科情況，缺乏統一的認識。
美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南
指南一、
糖尿病腎臟病的篩查和診斷
糖尿病併發慢性腎臟病不僅僅包括糖尿病腎病，還包括其它原因引起的慢
性腎臟病。
在診斷還不明確時，對糖尿病併發慢性腎臟病患者的評估應該包括腎臟病
的**診斷。
1.糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎病的篩查，1型糖尿病在確診5
年後進行初篩。2型糖尿病確診後應該立即開始篩查。
2.尿白蛋白/肌酐比值（acr）增高時應排除尿路感染，並在接下來3~6
個月收集2次晨尿標本重複檢測。
3次尿標本檢測結果有2次達到標準則可確診。工作組推薦晨尿為最佳檢
測標本。
代謝紊亂（酮症、高血糖）和血流動力學因素（運動、蛋白攝入、利尿劑
使用、尿路感染）等影響尿白蛋白.
因此推薦以3次檢測結果作為確診依據，且尿樣均應取自晨尿。
糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病的發生
造影劑腎病的發生率
rca發生率正常人3％糖尿病5～10％慢性腎病10～20％糖尿病並慢性腎病20～50％
防治造影劑腎病的策略
造影前2天停用增加造影劑腎病和乳酸性酸中毒的藥物：非甾體抗炎藥、
二甲雙胍。
使用鹽水水化、稀釋血液使用最小劑量的造影劑使用等滲非離子造影劑使用乙醯胱氨酸0.6bid預防
僅查尿白蛋白排洩率可能漏診慢性腎臟病
**t2dm可以無白蛋白排洩率公升高，但是此時gfr可能已經明顯降低。相當比例的**糖尿病尿白蛋白排洩率可以不公升高，而gfr＜60ml/min。
單獨血肌酐測定本身並不能評估腎功能。
但是血肌酐能夠被用來估算gfr從而對慢性腎臟病變進行腎功能分期。對於所有**糖尿病應該每年至少測定一次血肌酐並據之估算gfr。
egfr的計算公式：mdrd公式
gfr=186××年齡-0.203×0.742(如
果是女性)×1.21cockcroft-gault公式
ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×scr(mg/dl)女性×0.85
糖尿病腎病的診斷：
大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合併糖尿病視網膜病變，或1型糖尿病出現微量白蛋白尿、病程超過10年大多可診斷為糖尿病腎病。
出現以下情況時應考慮併發其他慢性腎臟病：
（1）無糖尿病視網膜病變；（2）gfr迅速降低；
（3）急劇增多蛋白尿或腎病症候群；
（4）頑固性高血壓；
（5）尿沉渣活動表現（紅細胞）；（6）其它系統性疾病的症狀或體徵；
（7）acei或arb開始**後2~3個月內gfr下降超過30%。
指南二、糖尿病併發慢性腎臟病患者的血糖控制
1.高血糖是導致腎臟損害的根本原因，強化**高血糖可預防糖尿病腎病的發生，還可延緩基礎腎臟疾病的進展。不論是否併發慢性腎臟病，糖尿病患
者的糖化血紅蛋白目標值應該低於7.0%。
有研究提出噻唑烷二酮類（tzds）可減少蛋白尿，但目前循證醫學證據不
足.ckd3~5期的糖尿病患者發生低血糖風險增加，調整藥物劑量.
ckd3~5期避免使用完全依賴腎臟排洩的口服降糖藥物如第一代磺脲類、
糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。糖尿病併發慢性腎臟病患者的血壓控制
很多糖尿病並慢性腎臟病合併高血壓，降壓**能減慢慢性腎臟病的進
展。1有高血壓的糖尿病和ckd1~4期患者應使用acei或arb**，同時聯合
利尿劑可增強其療效。
acei用於1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，減慢gfr
下降速度和腎衰竭的發生；
arb對2型糖尿病大量白蛋白尿患者可減慢gfr下降速度和腎衰竭的
發生。利尿劑可增強acei或arb的降壓作用，有助於患者的血壓達標。
糖尿病併發慢性腎臟病患者的血壓控制
2糖尿病和ckd1~4期患者的目標血壓應低於130/80mmhg。要達到目標血壓通常需要聯用多種降壓藥物。從血壓達標和減少心血管疾病風險方面考
慮，指南推薦合用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。對糖尿病腎病，acei、arb、非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑比其他降壓藥有
更好的降尿蛋白作用。
二氫吡啶的鈣離子拮抗劑比其他降壓藥沒有更好的減慢糖尿病腎病進展的
作用。07年ada糖尿病腎病指南:
一切糖尿病患者的高血壓的**方案應該包括acei或者arbs；如果其中的一種不能耐受，應該以另一種代替。如果血壓仍然未達標，應
該加用利尿劑。
妊娠糖尿病患者妊娠期間，acei和arbs均屬禁忌。
妊娠期間安全有效的降壓藥包括：甲基多巴、拉貝洛爾、地二硫卓、可樂
定、派唑嗪。
妊娠期間長期應用利尿劑引起母體血漿容量收縮，由此可能引起子宮胎盤
灌注量減少。
對於糖尿病腎病患者，有研究顯示arb公升高血鉀的幅度低於acei。對於延緩糖尿病腎病，應用dccb作為起始**的療效並不優於安慰劑。對於已經應用acei或arb的糖尿病患者，dccb僅僅作為降低血壓的附
加**。
對於不能耐受acei和（或）arb的白蛋白尿或腎病患者，**高血壓時
應該考慮應用non-dccb、β-阻滯劑、利尿劑。
agentaloneinnon-diabeticnephropathy
diabeticnephropathy:combinationsofaceiandarb
short-
ceproteinuria
－greaterreductionsinproteinuria
－ephropathynotwellestablished
指南四、糖尿病併發慢性腎臟病患者的血脂調節
1.糖尿病併發ckd1~4期患者ldl-c目標值應該低於100mg/ml。期患者在ldl-c>100mg/ml時應該開始他汀類藥物**。研
究證實他汀類藥物可有效降低ldl-c水平，從而降低心血管風險。ckd5期患者需要區別對待，對於無心血管疾病的2型糖尿病血透患者不
推薦常規降脂**。
在不良反應監測方面，不需要常規監測肝功能和肌酶.
指南五、糖尿病併發慢性腎病患者的營養**
糖尿病併發ckd1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg·d。
傳統觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對併發ckd1~4期的糖尿病患者
同樣重要。
除了限制蛋白入量外，還要注意質的控制，蛋白以高生物價的優質蛋白為
主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白。在限制蛋白的同時應適量增加碳水化合物.
糖尿病並腎病的臨床實踐推薦
一、血壓正常的糖尿病患者的白蛋白尿**
1.血壓正常的糖尿病患者出現大量白蛋白尿時應使用acei或arb**。
2.血壓正常的糖尿病患者出現微量白蛋白尿時可使用acei或arb**。
二、糖尿病和慢性腎臟病的多途徑干預**
1.糖尿病和慢性腎臟病的**是多途徑的綜合**，包括生活方式健康指導和降低危險因素的**，如血糖強化**、血壓控制、血脂調節、阿司匹林
預防心血管疾病、補充維生素和礦物質等。
2.糖尿病和慢性腎臟病患者的目標體重指數（bmi）應控制在正常範圍18.
5~25。
3.孕前使用ras抑制藥物可改善胎兒和母親的預後，但確定懷孕後必須立即
停藥。4.孕期如需要藥物控制血糖均使用胰島素，降壓藥物推薦甲基多巴和拉貝洛
爾，不推薦使用降脂藥物，孕期不應限制蛋白攝入。
爭議問題：
1.糖尿病腎病的篩查和診斷指標：
（l）gfr：需研究更可靠的肌酐檢測方法，修正和簡化gfr公式，觀察新
的gfr指標如cystatinc的作用；
（2）白蛋白尿：進一步研究小便標本收集和處理方法、acr正常值的性別
差異。2.血糖控制：
血糖強化**是否延緩腎臟病進展或預防ckd5期心血管疾病的發生。tzd控制血糖能否同時改善腎臟病和心血管疾病，tzd用於慢性腎臟病患
者體液滁留的風險是否更大。透析患者使用胰島素的最佳方案。
使用glp-l類似物和ddp-4抑制劑的風險及其對腎臟病或心血管疾病的有
益作用。3.高血壓控制：
acei和arb的最佳劑量，延緩ckd進展的最佳血壓，
arb或其他降壓藥物單用以及與acei合用時的作用機制。
acei或arb對尿白蛋白陰性而gfr下降的患者是否有腎臟保護作用。工作組還列出了目前處在2期和3期臨床試驗有希望的新藥和老藥新用。
新藥：（1）蛋白激酶c-β抑制物——ruboxistaurin
（2）氨基葡聚醣——舒洛地希；
（3）醣基化代謝終產物形成抑制物——維生素b6；
（4）抗纖維化**——甲苯吡啶酮，抗結締組織生長因子抗體；
（5）內皮素拮抗劑——**osentan，sp301；（6）直接腎素抑制物——阿利吉侖。臨床試驗有希望的新藥和老藥新用。
老藥新用：
（1）醛固酮拮抗劑——螺內醋，epleronone；
（2）抗炎——己酮可可鹼；
（3）胰島素增敏劑（tzds）——羅格列酮，吡格列酮。
小結該指南是第乙個針對糖尿病併發慢性腎臟病患者的指南
不僅是腎病科，也是糖尿病科、心血管科醫師臨床實踐的重要依據。
該指南僅僅是臨床實踐的總結，不是臨床實踐的強行規定。
糖尿病腎病
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糖尿病腎病注意事項
二 糖尿病腎病的原因 三 糖尿病腎病的危害 糖尿病腎病注意事項1 糖尿病腎病要定期監測 血糖水平隨人對環境季節的變化而改變,也隨應用藥物的敏感性而波動,定期監測血糖,定期監測尿蛋白和血壓水平均是有必要的,如果不去監測,不知不覺,等到高血糖而導致腎臟出現問題而去解決,有點為時過晚,部分病人在 初期重視...
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2011年初，美國糖尿病學會 ada 按照慣例再度更新了糖尿病診療指南 diabetes care 2011,34 suppl 1 s1 為臨床實踐提供了與時俱進的建議。雖然與2010版指南公布僅相隔1年，但新版指南仍有部分更新要點值得總結。更新點1 妊娠糖尿病篩查及診斷標準更嚴格 肥胖和糖尿病的持...