遵循專家共識規範β受體阻滯劑臨床應用南京醫科大學第一附屬醫院黃峻
——《β受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識》述評
β受體阻滯劑問世40多年來，在各種心血管疾病的防治中發揮了重要作用，已成為應用最為廣泛的心血管藥物之一。然而，在良好療效得到肯定的同時，β受體阻滯劑也存在一些不良反應和臨床應用侷限性。流行病學調查和觀察性研究表明，我國β受體阻滯劑臨床使用率偏低，劑量偏小，使用很不規範。
如何長期持續應用這類藥物，並把握適當的劑量，已成為臨床實踐的難題。為了規範此類藥物在我國心血管領域及其他相關領域的正確使用，中華醫學會心血管病學分會組織撰寫了《β受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識》（下簡稱《專家共識》），並刊登於《中華心血管病雜誌》[2009, 37（3）]。《專家共識》建議要點適應證
1.慢性心力衰竭
所有慢性收縮性心力衰竭、紐約心臟學會（nyha）心功能分級為ⅱ～ⅲ級或ⅰ級伴左心室射血分數（lvef）＜40%者，除非有禁忌證或不能耐受，均須終身應用β受體阻滯劑。nyhaⅳ級患者病情穩定後，在專科醫師指導下也可應用。此類藥亦可應用於舒張性心力衰竭，尤其適用於伴高血壓和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房顫動需要控制心室率的患者。
2.高血壓
β受體阻滯劑是高血壓患者初始和長期**藥物之一，可單用或與其他降壓藥合用。此類藥降低收縮壓和舒張壓的效果與其他降壓藥相仿，單用或與利尿劑合用可顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率，降幅與血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）或鈣通道阻滯劑（ccb）相似。無併發症的年輕高血壓患者可積極考慮應用β受體阻滯劑，合併快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高、高迴圈動力狀態的高血壓患者，優先考慮應用β受體阻滯劑。
3.冠心病
穩定性冠心病，包括穩定性勞力型心絞痛和有（或無）症狀的陳舊性心肌梗死，須應用β受體阻滯劑，伴陳舊性心肌梗死、心力衰竭或高血壓者應優先使用。急性冠脈症候群患者亦須使用β受體阻滯劑，通常應用口服製劑。當急性冠脈症候群急性期情況緊急和嚴重時，可考慮使用靜脈製劑，如當患者出現st段抬高心肌梗死伴劇烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其他處理未能緩解時。
所有冠心病患者均須長期口服β受體阻滯劑以降低病死率和改善預後。早期因禁忌證未能使用β受體阻滯劑者，出院前應接受再評估，以便用其進行二級預防。4.
各種心律失常
β受體阻滯劑可用於下列情況：①竇性心動過速，尤其伴臨床症狀者；②室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心動過速、陣發性室上性心動過速等；③心房撲動，主要用於減慢心室率；④心房顫動，可用於控制心室率或轉變房顫為竇律並維持竇性節律；⑤室性心律失常，尤其適用於與交感神經興奮相關或與急性心肌梗死、手術期及心力衰竭相關的室性心律失常，預防嚴重室性心律失常和心源性死亡等；⑥置入起搏器或埋藏式心律轉復除顫器（icd）後。合理應用方法1.
慢性心力衰竭
①藥物種類：應用已被研究證實有效的製劑，如美託洛爾（平片或緩釋片）、卡維地洛和披索洛爾；②目標劑量：應考慮患者的年齡、基礎血壓水平、心率以及全身狀況，其中心率是公認的心臟β1受體阻滯的有效指標，清晨起床前靜息心率為55～60次/分（不低於55次/分）即達患者耐受劑量；③起始劑量：
須從極小劑量開始，如美託洛爾平片3.125 mg，2次/日，美托洛爾緩釋片12.5 mg，1次/日，披索洛爾1.
25 mg，1次/日，或卡維地洛3.125 mg，2次/日；④劑量遞增：以滴定方法調整劑量，如患者能耐受，每隔2～4週將劑量翻倍，出現不良反應或不能耐受，應延遲加量。
2.高血壓
無論單用或與其他降壓藥物（ccb、acei、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑）合用，均須遵循小劑量原則。《專家共識》指出，阿替洛爾雖然能降低血壓，但缺乏心血管保護作用的有力證據，故建議應用無內在擬交感活性，對β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯擴血管作用的β受體阻滯劑，如美託洛爾、披索洛爾和卡維地洛。3.
冠心病不同β受體阻滯劑的臨床療效並無顯著差別。但為了減少藥物可能產生的不良反應，臨床多選擇β1受體阻滯劑如美託洛爾、披索洛爾、阿替洛爾，也可以應用普萘洛爾。口服從小劑量（約相當於目標劑量的1/4）開始逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/分。
β受體阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾緩釋片50～100 mg，1次/日或平片25～75 mg，2次/日；披索洛爾5～10 mg，1次/日；阿替洛爾12.5～50 mg，2次/日或普萘洛爾20～80 mg，2～3次/日。
急性冠脈症候群急性期如有明確適應證亦可應用靜脈製劑，可選擇艾司洛爾或拉貝洛爾。應用利弊權衡
心力衰竭患者預後很差，應用β受體阻滯劑利顯著大於弊。慢性心力衰竭患者應盡可能長期應用，以降低發病率、病死率和減少心源性猝死，從而改善預後。β受體阻滯劑的適用人群還可放寬些，除支氣管哮喘的急性發作期外，均可考慮應用。
伴糖尿病、慢性阻塞性肺病、高齡、心肌梗死後等均不是禁忌證。
對於急性冠脈症候群患者，要嚴格掌握靜脈應用β受體阻滯劑的適應證和禁忌證，有心力衰竭臨床表現[如基利普（killip）分級≥ⅱ級]、伴低心排出量狀態如末梢迴圈灌注不良、有較高心源性休克風險，以及ⅱ、ⅲ度房室傳導阻滯者，不得應用β受體阻滯劑，尤其不得靜脈給藥。
老年高血壓患者不應首選β受體阻滯劑，伴代謝症候群或易患糖尿病的高血壓患者也不推薦使用β受體阻滯劑作為初始**藥物，並應避免其與大劑量噻嗪類利尿劑合用。預防心衰
受體阻滯劑對心血管事件鏈的各個階段均有保護作用。對於伴高危因素和心臟結構性改變，如冠心病、高血壓、心絞痛、快速性心律失常（如心房顫動）的患者，應用β受體阻滯劑可預防慢性心力衰竭的發生、發展。對於可導致舒張性心力衰竭的基礎疾病，如高血壓（尤其伴左心室肥厚）、冠心病、肥厚型心肌病等，β受體阻滯劑應作為一線用藥。
《專家共識》制定依據和特點
本《專家共識》主要參考了國內外心血管疾病診治指南、專家共識和**建議中涉及β受體阻滯劑臨床應用的相關內容，以及在β受體阻滯劑**心血管疾病的大型臨床試驗中獲得的循證醫學新證據和2023年歐洲心臟病學會（esc）頒布的β受體阻滯劑應用專家共識。《專家共識》特點包括：
1.依據臨床證據，但也充分考慮我國國情、臨床醫師的用藥習慣以及在我國臨床實踐中積累的豐富經驗；
2.觀點明確，從作用機制、循證醫學證據和臨床應用3方面闡述，對於存在爭議的問題，如β受體阻滯劑在高血壓**中的應用、靜脈製劑在急性冠脈症候群**中的應用等，態度明確，不含糊其辭；3.內容較全面，覆蓋了心血管疾病的各個領域，也涉及可能應用β受體阻滯劑的其他領域，力求勾畫出β受體阻滯劑在臨床醫學各方面應用的全貌。
我國β受體阻滯劑臨床應用常見誤區
我國醫師應用β受體阻滯劑**心血管疾病存在如下問題：
1.認識有誤區，不知道β受體阻滯劑應列為心力衰竭基本**藥物，不知道冠心病患者應長期應用β受體阻滯劑作為二級預防，不知如何評估β受體阻滯劑劑量是否適當等；
2.使用率低，達推薦劑量的比率更低，2023年基層內科醫師問卷調查顯示，慢性心力衰竭的β受體阻滯劑使用率為40%，僅1%達到推薦劑量；
3.應用不規範，在患者液體瀦留尚未消除時就應用β受體阻滯劑，或起始劑量不夠小、遞增劑量速度不夠緩，或患者出現病情反覆，尚未明確是否與應用β受體阻滯劑有關就動輒停藥等；
4.選擇β受體阻滯劑種類不當，未能根據臨床證據，選用已證實療效和益處的藥物。
因此，各級醫師需了解β受體阻滯劑在心血管疾病中的**作用和地位，熟悉和掌握β受體阻滯劑的適應證、方法、劑量、禁忌證與注意事項等。（參考文獻備索）
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