.《難治性高血壓診斷**中國專家共識》（2013）要點
(2014-02-17 23:03:37)
**▼ 《難治性高血壓診斷**中國專家共識》（2013)要點
難治性高血壓（resistant hypertention，rh)是高血壓**中的乙個難點。隨著人口老齡化以及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣症候群、慢性腎臟病等疾病的增多，rh成為越來越常見的臨床問題。血壓控制不良會導致心腦腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發生，積極有效地使血壓達標是高血壓**的重要環節。
1 rh的定義
在改善生活方式的基礎上，應用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥（包括利尿劑）**》1月血壓仍未達標，或服用≥4種降壓藥物才能有效控制，稱為rh。
2 rh的流行病學及患病率
目前，我國還沒有準確的流行病學資料，根據有關資料推測rh的患病率為5%~30%。
3 rh的**及病理生理學機制
rh的**及病理生理學機制是多方面的。有基本**，也有中樞及區域性的神經體液機制等。研究顯示，交感神經以及raas活性增強及持續存在是重要的發病機制之一，多重因素共同影響交感神經以及raas啟用。
腎臟在rhd發病過程中具有重要作用。其中，腎臟區域性交感神經過度啟用是rh的發病基礎以及重要的病理生理學機制之一。
4 rh的診斷方法
4.1 血壓測量作為主要診斷手段
4.1.1 基本診斷方法診室血壓測量：坐位、非同日測量3次以上血壓，血壓未達標時，建議同時測量雙側上臂血壓，當兩側血壓相差20mmhg以上時，建議增加雙側下肢血壓的測量。
4.1.2 常規診斷方法在診室血壓測量的基礎上，建議進行連續家庭自測血壓和24h動態血壓監測（abpm)，以排除白大衣效應和了血壓的特殊形態等。
4.1.2.
1 家庭自測血壓建議新診斷的高血壓患者連續2周、血壓波動明顯的患者連續3~7d，早晚2次（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥後至少12h或睡前測定）進行家庭自測血壓，每次測量3遍，計算最接近的2次血壓的平均值。
建議患者把電子血壓計帶至診室測量，以便檢查患者的測量技術及儀器的準確性（與台式水銀血壓計對比）。
4.1.2.2 abpm 目的：了解全天血壓的波動以及增高的程度，排除假性高血壓。
4.2 鑑別影響血壓控制不良的原因，進一步排除假性rh
①血壓測量方法不正確； ②**依從性； ③是否服用影響血壓的藥物； ④生活方式因素； ⑤是否存在高血壓藥物**不充分； ⑥尋找繼發性高血壓的線索。
5 rh中繼發性高血壓的鑑別
對所有rh均應該警惕繼發性高血壓的可能性。rh中常見的繼發性高血壓的種類： ①睡眠呼吸暫停症候群； ②原發性醛固酮增多症； ③腎實質性高血壓； ④腎血管性高血壓； ⑤嗜鉻細胞瘤。
同時，應警惕精神心理因素所導致的難以控制的高血壓。
6 rh的**
6.1 矯治不良生活方式
6.2 藥物**
6.2.1 藥物**原則在糾正不良生活方式的同時還要注意降壓藥物的合理使用。
藥物選用的原則包括：停用干擾血壓的藥物，正確使用利尿劑。同時注意合理的聯合用藥，以達到最大降壓效果和最小不良反應。
在藥物**中應盡量應用長效製劑；另外，必須遵循個體化原則，根據患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。
6.2.2 藥物**方法需要聯合≥3種不同降壓機制的藥物，應選擇長效或固定複方製劑以減少給藥次數和片數。
酌情將全天用藥一次或分成早、晚服用，以控制全天血壓。避免使用影響降壓效果的藥物或減至最低劑量。
6.2.3 **藥物的選擇對於高腎素及高交感活性（以心率及血漿腎素活性作為基本判斷標準）的患者以rasi(acei/arb)和β受體阻滯劑為主。
對於容量增高（高鹽飲食、老年北方人群或以24h尿鈉排洩作為基本判斷標準）及迴圈raas低下的患者，以鈣拮抗劑和利尿劑為主；其中，對於攝鹽量大的患者，在強調嚴格限鹽的同時適當增加噻嗪類利尿劑的用量。對於egfr≤30ml/(min·1.73m2)的患者應採用袢利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由於rasi的使用或劑量受限，應增加鈣拮抗劑的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。
對於肥胖患者應增加rasi的劑量。以收縮壓公升高為主或老年患者，鈣拮抗劑應加量。
通常的三藥聯合方案推薦rasi + 鈣拮抗劑 + 噻嗪類利尿劑。血壓仍不能達標時可以考慮加用螺內酯（需要評估腎功能和潛在高血鉀的風險），或聯合β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能達標時，可樂定、利血平等中樞神經抑制藥物可作為聯合方案的第五種降壓藥物的選擇。
6.2.4 降壓藥物使用的原則 ①rh的基本藥物**應以rasi（acei/arb)聯合鈣拮抗劑再聯合噻嗪類利尿劑的三聯**方案為主。
在此基礎上如血壓仍不能達標，可依據患者的臨床特點聯合其他的降壓藥物（包括β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑以及醛固酮拮抗劑等）。 ②在三聯的**方案中，藥物劑量應為常規劑量或雙倍的可耐受劑量。 ③在多藥聯合**方案中，建議尋求療效疊加、不良反應少、依從性高的方案，可由有經驗的專科醫生協助選擇。
6.2.5 **依從性評估藥物調整階段每2~4週隨診1次，通過與患者和家屬交談了解服藥種類、數量、頻率和時間，並根據每次處方的藥量和患者取藥的頻率計算服藥依從性。
耐心聽取患者對用藥方案的意見並予以針對性地調整是提高**依從性的有效方法。
6.2.6 藥物療效以及安全性評估除診室血壓外，需結合家庭自測血壓和abpm評估降壓療效。
了解患者的任何不適。腎功能受損且應用rasi、醛固酮拮抗劑、合併袢利尿劑**的患者，必須定期測定血鉀和血肌酐，計算egfr。
6.3 有創介入**近年以腎動脈交感神經射頻消融術為代表的介入性**逐漸引起人們的關注，有望成為藥物**控制不良的rh患者的一種新的**方法。該方法對於胰島素抵抗、睡眠呼吸暫停症候群、室性心律失常、慢性腎臟病等存在交感神經過度啟用的疾病可能也有一定的療效，但仍需要更大規模的有針對性的研究以及更長期的隨訪來確定其有效性和安全性。
7 臨床建議
①rh患者的血壓水平，需採用診室血壓測量結合家庭自測血壓和24h動態血壓檢測的方法共同確定。在此基礎上，對於已採用3種以上最佳劑量、最合理配比的聯合**方案（包括利尿劑）**至少》1個月後血壓仍然在目標水平以上方可確定為rh。 ②rh患者應評估降壓藥物**的合理性、依從性，應篩查、鑑別產生血壓控制不良的原發因素和繼發因素，以鑑別出真性rh。
對於糖尿病、心力衰竭、冠心病、腦卒中、慢性腎臟病等多個器官受損以及多種疾病並存的rh患者需綜合干預多種危險因素以及更積極地控制血壓。 ③在藥物控制血壓的同時，需堅持限鹽、有氧運動、戒菸、降低體重為主的強化生活方式性**。 ④採用優化的藥物聯合方案（鈣拮抗劑 + rasi + 利尿劑）以及最佳的、可耐受的**劑量。
在此基礎上如血壓仍不能控制在靶目標水平，可根據患者的個體臨床情況加用醛固酮拮抗劑（腎功能允許的情況下）或β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑以及中樞神經系統拮抗藥物。 ⑤經高血壓專業醫師的指導或在其診斷**下，確定為藥物控制不良的rh，或不能耐受4種以上藥物**（依從性很差）且存在心血管高風險的rh，。但鑑於此**還處於研究階段，需十分謹慎、慎重、嚴格遵循操作規程、有序地開展。
8 結束語
rh是一種導致心腦血管疾病進展的高血壓現象，明確的診斷和有效的**至關重要。但需要仔細甄別**，其中藥物**劑量不足及不合理、用藥時間不合適以及生活方式不良、**依從性差等均是重要的原因，繼發性高血壓也會導致血壓難以控制。abpm及家庭自測血壓對於明確rh患者的血壓水平至關重要，因此需作為重要的診斷手段。
嚴格的生活方式干預可改善血壓，而合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯合**（包括利尿劑）是控制血壓的關鍵，其中，利尿劑、螺內酯、α-β受體阻滯劑及中樞神經拮抗劑的應用不容忽視。介入性腎動脈交感神經射頻消融術可能是一種有效**方法，但現在還處於研究階段，需要嚴格選擇適應證，按操作規程慎重、有序開展。
〈本資料由朱明恕主任醫師根據《難治性高血壓診斷**中國專家共識》（2013)編寫〉
[注：該專家共識發表於《中華高血壓雜誌》2023年第4期]
高血壓的診斷與治療
疾病概述 高血壓病 hypertensive disease 是一種以動脈血壓持續公升高為主要表現的慢性疾病，常引起心 腦 腎等重要器官的病變並出現相應的後果。按照世界衛生組織 who 建議使用的血壓標準是 凡正常 收縮壓應小於或等於140mmhg 18 6kpa 舒張壓小於或等於90mmhg 12...
高血壓治療方案
acei arb聯合ccb acei在臨床上應用相當廣泛，是唯一具有 高血壓合併心力衰竭 心肌梗死 冠心病 糖尿病 慢性腎臟疾病和腦卒中 6項強適應症的抗高血壓藥物。ccb類藥物是目前認為的抗動脈粥樣硬化 預防腦卒中較好的抗高血壓藥物，也是目前報道最多對內皮功能有良好改善作用的藥物，且其不影響體內的...
高血壓治療原則
一 無論低危 中危還是高危患者，都應立即採取非藥物 措施。非藥物 可以有效地控制早期高血壓。研究表明，經常吃富含水果.蔬菜.不飽和脂肪酸和纖維素的聯合膳食可使高血壓患者的血壓下降11 6公釐汞柱。二 根據危險程度決定 措施。1 很高危與高危患者 無論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及並存的危險因素...