本共識根據慢性心力衰竭（ 簡稱慢性心衰 ）的臨床研究證據並結合專家經驗制訂 ， 主要涉及**慢性心衰的診斷和藥物** ， 力爭在符合臨床實際的基礎上 ， 做到中西醫結合優勢互補 ， 供西醫 、 中醫及中西醫結合執業醫師參考使用 。 本共識並非醫療行為標準或規範， 僅根據現有研究證據和專家經驗形成 ， 隨著臨床實踐發展以及新的證據不斷出現 ， 將會不斷更新和完西醫學認為 ， 心肌病理性「 重構 」 是心衰發生發展善。 推薦本共識的目的是幫助醫師進行臨床實踐 ， 但並不能完全滿足臨床個體化診療的需求 ， 且就共識本身而言 ， 並不包括所有有效的**方法 ， 也不排斥其他有效的**方法 ， 臨床具體**措施需醫師根據實際情況 ， 結合自身經驗及患者意願做出決定。
關鍵建議包括以下幾個方面。 （1） 在西醫**基礎上 ， 加用中醫**可改善慢性心衰患者臨床症狀和生活質量 ， 維持心功能 ， 減少再住院率。 （2）慢性心衰中醫學認為屬本虛標實之證 ， 病機可用 「 虛 」 、 「 瘀 」 、 「 水 」 概括 ， 益氣 、 活血 、 利水為心衰的**** 。
（3）慢性心衰 ａ 、 ｂ 階段中醫主要針對原發病辨證論治 ， ｂ 階段尚可酌情選用具有逆轉心室重構作用的中藥 。（4）慢性心衰 ｃ 、 ｄ 階段中醫證候要素以氣虛 、 血疲最多見 ， 其次為陽虛、 陰虛 、水飲 、 痰油。 各證候要素常以復合證型兼夾出現 。
（5）慢性心衰 ｃ 、 ｄ階段常見中醫復合證型有氣虛血疲證、陽氣虧虛血疲證 、 氣陰兩虛血瘀證。 ①氣虛血振證處方選用桂枝甘草湯或保元湯加減 ， 中成藥可選用芪參益氣滴丸 （推薦用於冠心病） 心等 ； ② 陽氣虧虛血瘀證處方選用參附湯或四逆湯加減 ， 中成藥可選用芪藶強心膠囊 、 參附注射液 、心脈隆注射液等 ； ③氣陰兩虛血瘀證處方選用生脈散加味 ， 中成藥可選用生脈膠囊 、 生脈飲口服液 、 生脈注射液等 。 （6）慢性心衰中西醫結合**需注意潛在的中西藥間相互作用 。
1.前言
心力衰竭（簡稱心衰）是由於任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組複雜臨床症候群。心衰為各種心臟病的嚴重和終末階段，是21世紀最重要的慢性心血管病症。
西醫學認為 ， 心肌病理性「 重構 」 是心衰發生發展的基本機制 ， 導致心衰進展的兩個關鍵過程 ， 一是心肌死亡事件的發生 ， 如急性心肌梗死 ami） 、 重症心肌炎所致的心肌損傷與壞死等 ； 二是神經內分泌系統過度啟用所致的系統反應 ， 其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統（raas） 和交感神經系統兩者的過度興奮起著主要作用 。 切斷這兩個關鍵過程是有效預防和**心衰的基礎，可改善患者預後。中醫學認為慢性心衰屬本虛標實之證，心氣虧虛為其發病之本。
心衰病機可用「虛」、「瘀」、「水」概括，益氣、活血、利水為心衰的****。心衰的**目標不僅是改善症狀、提高**生活質量，更重要的是防止和延緩心室重構的發展，從而維持心功能，降低心衰的病死率和再住院率。
近年來 ， 美國心臟病學會**會（accf）／美國心臟協會 （aha） 、 歐洲心臟病學會 （esc ）、 中華中醫藥學會先後發布了心衰相關診療指南。 2014 年， 中華醫學會心血管病學分會發布了適合中國人群的**心衰診療指南， 冠心病中醫臨床研究聯盟也牽頭發布了《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》， 為規範慢性心衰的中 、 西醫臨床診治起到了積極的作用。 然而 ， 至今國內外尚缺乏慢性心衰的中西醫結合診療專冢共識。
在系統評價慢性心衰臨床研究證據的基礎上 ， 參上述慢性心衰的診治指南或共識 ， 結合西醫、中醫及中西醫結合心臟病專家的臨床經驗，本共識以病證結合為切人點 ， 經專家論證達成共識制訂而成 ， 旨在為臨床醫師提供適合於大多數慢性心衰患者的中西醫結合診療策略 ， 發揮中西醫結合**優勢 ， 提髙**慢性心衰的臨床療效。
2.慢性心衰的臨床評估
2.1 病史 、 症狀及體徵
詳細的病史採集及體格檢查可提供心衰原發病的**線索。 心衰接診時要評估患者的運動耐量 ， 液體瀦留容量狀態及生命體徵 ， 監測體重 ， 估測頸靜脈壓，了解有無水腫 、 夜間陣發性呼吸困難，以及端坐呼吸等。
2.2 常規檢查
2.2.1 二維超聲心**及都卜勒超聲為評價**效果提供客觀指標。左室射血分數 （lvef）值可反映左室功能，初始評估心衰或有可疑心衰症狀的患者均應測量。
2..2.2 心電圖可提供既往心肌梗死（mi） 、 左室肥厚 、 廣泛心肌損害及心律失常等資訊。 可判斷是否存在心臟不同步， 包括房室、室間和（或） 室內運動不同步。
2.2.3 實驗室檢查全血細胞計數、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐 、肝酶和膽紅素、鐵／總鐵結合力 ）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂譜及甲狀腺功能等應列為常規檢查。
血漿腦鈉肽（ｂ ｎ ｐ ）和 ｎ端腦鈉肽前體對診斷心衰的敏感性和特異性有限 ， 但有很高的陰性**價值， 故可用於排除診斷35125 ｐｇ／ｍ ｌ 時不支援慢性心衰診斷。
2.2.4 ｘ線胸片可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的資訊 。
2.2.5 6分鐘步行試驗用於評定患者的運動耐力。
６分鐘步行距離（ 6 ｍｗｄ ） ＜ 150 ｍ 為重度心衰； 150 ~450 ｍ 為中度心衰 ； ＞ 450 ｍ 為輕度心衰。
2.3 液體瀦留及其嚴重程度判斷
對於應用和調整利尿劑**十分重要 。 短時間內體重增加是液體瀦留的可靠指標。其他徵象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流徵陽性 、 肺和肝臟充血 （ 肺部囉音 、 肝臟腫大） ， 以及浮腫 ， 如下肢和慨部水腫、胸腔積液和腹水。
3.慢性心衰的中醫辨證
3.1 慢性心衰的中醫病機與證候要素
慢性心衰為本虛標實之證，其病機可用「虛」、「瘀」、「水」概括。基於近年來多項臨床流行病學調查研究結果，以及31位中醫學心血管病專家意見，慢性心衰本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標實以血疲為主，常兼水飲、痰濁。上述6種證候要素以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁 。
3.2 慢性心衰中醫辨證標準
本共識慢性心衰中醫辨證以本虛和標實為綱，參照《中藥新藥臨床研究指導原則 （ 試行）》、《中華人民共和國國家標準：中醫臨床診療術語分》及《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》， 介紹主要證候要素的辨證標準，臨床各證候要素常以復合證型兼夾出現。
3.2.1 本虛（1）氣虛證。
主症：氣短；乏力；心悸。次症：
活動易勞累；自汗；懶言或語聲低微；面白少華。舌象：舌質淡或淡紅。
脈象：脈弱。（2）陽虛證。
主症：畏寒；肢冷；脘腹或腰背發涼。次症：
困倦嗜睡；喜熱飲；面色胱白；小便不利；浮腫或胸／腹水。舌象：舌質淡， 舌體胖或有齒痕，苔白或白滑。
脈象：脈沉細或遲、結、代。 （3）陰虛弱證。
主症：口渴欲飲；手足心熱 ；盜汗。次症：
咽乾；心煩；喜冷飲；顴紅；尿黃或便秘。舌象：舌頭質紅或紅絳，舌體偏瘦，少苔或無苔或剝苔或有裂紋。
脈象 ： 脈細或細數、細促。
3.2.2 標實 （1） 血瘀證。
主症：面部、口唇 、肢體色暗或青；指（ 趾 ）端發紺 ；靜脈曲張或毛細血管異常擴張。次症：
口乾不欲飲；肌膚甲錯；肝／脾腫大；血液流變性、凝血檢測異常，提示迴圈疲滯；胸片示肺淤血。舌象：舌質暗（淡暗、暗紅、紫暗或青紫），或有瘀斑、瘀點，舌下脈絡迂曲青紫。
脈象：脈澀或結、代。（2）水飲證。
主症：浮腫；胸／腹水 ；小便不利。次症 ：
心；喘促不得臥；口乾不欲飲；清稀／泡沫痰；眩暈；脘痞或嘔噁。舌象：舌淡胖大有齒痕，苔滑。
脈象：脈沉或弦、滑。（3）痰濁證。
主症：咳嗽咯痰；喉中痰鳴；嘔吐痰涎。次症：
形體肥胖；胸悶；胺痞；頭昏；納呆或便溏。舌象：舌苔膩。
脈象：脈滑。
以上證候要素辨證，具備主症2項，或主症1項加典型舌象，或主症1項加次症2項，參考脈象，即可診斷。
3.3 慢性心衰不同階段的中醫證候特點
根據心衰的發生發展過程，從心衰的高發危險因素進展為結構性心臟病，出現心衰症狀，直至難治性終末期心衰可分成四個階段。不同階段中醫證候分布特點有所不同 。
3.3.1 階段ａ（ 前心衰階段 ）患者為心衰的高發危險人群，尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的症狀和（或）體徵。中醫證候以原發病證候為主 。
3.3.2 階段 ｂ （ 前臨床心衰階段） 患者從無心衰的症狀和（或）體徵 ， 發展成結構性心臟病 ， 相當於無症狀性心衰或紐約心臟病協會（nyha） 心功能 ｉ 級。
中醫證候仍以原發病證候為主，可見心氣虛證。
3.3.3 階段 ｃ （ 臨床心衰階段 ）患者已有基礎的結構性心臟病，既往或目前有心衰的症狀和（ 或 ）體徵，此階段包括 ｎｙｈ ａ 心功能 ii 、 iii級及部分ｉｖ級患者。
中醫核心證候為氣虛血瘀證，不同個體可表現出偏陽虛和偏陰虛,常兼見水飲、痰濁證。
3.3.4 階段 ｄ（ 難治性終末期心衰階段）患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科**，休息時仍有症狀。中醫常見證候與階段ｃ相似，但程度更重，陽虛、水飲證亦更多見 。
4. 慢性心衰的**
4.1 一般**包括去除誘發因素、監測液體瀦留、限鈉限水、心理和精神**、氧氣**等 。
4.1.1 去除誘發因素各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染 ）、肺梗死、心律失常（ 尤其伴快速心室率的房顫）、電解質紊亂和酸鹼失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液，以及應用損害心肌或心功能的藥物等均引起心衰惡化，應及時處理或糾正。
4.1.2 監測體重每日測定體重以早期發現液體瀦留非常重要。 如在3天內體重突然增加2 ｋｇ以上 ，應考慮患者已有鈉、水瀦留（ 隱性水腫 ） ， 需增加利尿劑劑量 。
尿石症中西醫結合診療規範
關鍵詞 尿石症 中西醫結合 診療規範 中國中西醫結合外科雜誌2008年04期 尿石症是泌尿外科的常見病,是人體異常礦化在泌尿系統的一種表現。根據結石在泌尿系統停留的部位不同,臨床上分為包括腎和輸尿管的上尿路結石和包括膀胱和尿道的下尿路結石。尿石症的防治以保護腎功能為首要目的,盡量祛除結石 併發症 明...
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