肺結節專家共識

2023-02-15 04:06:02 字數 4906 閱讀 6484

肺部結節診治中國專家共識

中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組

中國肺癌防治聯盟專家組

中華結核和呼吸雜誌, 2015,38(04): 249-254. doi: 10.3760/

支氣管肺癌(簡稱肺癌)是世界上發病率及死亡率最高的惡性腫瘤,每年死亡人數達140萬,佔所有惡性腫瘤死亡人數的18%。英國著名腫瘤學家peto教授預言:如果中國不及時控制吸菸和治理空氣汙染,到2023年每年新發肺癌患者將超過100萬[1]。

我國約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期,5年生存率約為15.6%,這一現狀不但與缺乏篩查有關,更與缺乏科學鑑別肺結節的方法有關。因此,要提高肺癌患者的長期存活率,需要制定切實可行的肺結節診治共識,並且廣泛推廣才能產生事半功倍的效果[2,3,4]。

肺結節為小的局灶性、類圓形、影像學表現密度增高的陰影,可單發或多發,不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結節無典型症狀,常為單個、邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。區域性病灶直徑》3 cm者稱為肺腫塊,肺癌的可能性相對較大,不在本共識範圍內。

本共識也不考慮瀰漫性或多發性結節。一般認為》10個瀰漫性結節,很可能伴有症狀,可由胸外惡性腫瘤轉移或活動**染導致,原發性肺癌的可能性相對很小。但單一主要結節伴有乙個或多個附帶小結節的現象越來越普遍,需要包括在共識內。

專家組根據我國實際情況,更新了現有的文獻綜述和綜合證據,並參考了美國胸科醫師學會肺癌指南(第三版)中"肺癌指南發展的方法學"和中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組及中國肺癌防治聯盟專家組制定的"原發性肺癌早期診斷中國專家共識"[2]制定了本共識,並分別討論了結節直徑》8 mm、直徑≤8 mm和不同密度結節(實性結節與非實性結節)。之所以將結節直徑界限值定為8 mm,是因為≤8 mm者在短時間內發展為惡性腫瘤的可能性相對較小,或腫瘤倍增時間較長,目前較難用影像學技術進行精確評估,也很難進行非手術活檢。根據共識,應對肺結節患者進行惡性腫瘤的概率估計、影像學檢查[以充分體現肺結節的形態學和(或)功能學特徵]、評估各種替代管理的相關風險,並徵求患者的意願進行評估和管理。

一、評估方法[1,5]

包括臨床資訊、影像學方法、腫瘤標誌物和臨床肺癌概率。

1.臨床資訊:

採取診斷和鑑別診斷相關資訊,如患者年齡、職業、吸菸史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、**經過及轉歸,可為鑑別診斷提供重要參考意見。

2.影像學方法[6,7,8,9]:

x線胸片和(或)胸部ct示單個不明原因結節者,建議與患者的歷史影像學資料對比(1c級)。x線胸片發現單個不明原因結節者,建議行胸部ct檢查(結節處行薄層掃瞄),以便更好地描述結節特徵(1c級)。

胸部ct檢查可提高肺結節的鑑別診斷率,建議設定ct檢查引數和掃瞄範圍為:(1)掃瞄引數:總輻射暴露劑量≤5 msv;kvp為120,mas≤60;機架旋轉速度≤0.

5;探測器準直徑≤1.5 mm;掃瞄層厚1 mm;掃瞄間距≤層厚(3d或cad輔助應用時需有50%重疊);(2)掃瞄範圍:從肺尖到肋膈角(包括全部肺),掃瞄取樣時間≤10 s,呼吸時相為深吸氣末,ct掃瞄探測器≥16排,不需要造影劑。

3.腫瘤標誌物:

目前尚無特異性肺癌標誌物應用於臨床診斷,但有條件者可酌情進行如下檢查,作為肺結節鑑別診斷參考[3]:(1)胃泌素釋放肽前體(pro gastrin releasing peptide,pro–grp):可作為小細胞肺癌的診斷和鑑別診斷的首選標誌物;(2)神經特異性烯醇化酶(neurone specific enolase,nse):

用於小細胞肺癌的診斷和**反應監測;(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen, cea):目前血清中cea的檢查主要用於判斷肺癌預後以及對**過程的監測。(4)細胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,cyfra21–1):

對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值;(5)鱗狀細胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,scc):對肺鱗狀細胞癌療效監測和預後判斷有一定價值。

如果在隨訪階段發現腫瘤標誌物進行性增高,需要排除早期肺癌。

4.臨床肺癌概率[10,11]:

儘管臨床和影像學特徵不能可靠地區分多數結節的良惡性,但在行影像學檢查或活檢之前評估臨床惡性腫瘤的概率(表1)仍具有重要意義,有助於選擇合適的後續檢查方法和隨訪模式。

表1惡性腫瘤的概率評估

本共識採用了由梅奧臨床研究人員開發的應用最廣泛的**模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學檢查顯示結節直徑4~30 mm的患者,確定了6種獨立的**惡性腫瘤的因子,其中包括年齡(or值為1.04/年)、目前或過去吸菸史(or值為2.

2)、結節發現前的胸腔外惡性腫瘤史》5年(or值為3.8)、結節直徑(or值為1.14/mm)、毛刺(or值為2.

8)和位於上葉(or值為2.2)。**模型:

惡性概率=ex/(1+ex)(方程式1);x=–6.827 2+(0.039 1×年齡)+(0.

791 7×吸菸史)+(1.338 8×惡性腫瘤)+(0.127 4×直徑)+(1.

040 7×毛刺徵)+(0.783 8×位置) (方程式2),其中e是自然對數,年齡為患者的年齡(歲),如果患者目前或者以前吸菸,則吸菸史=1(否則=0);如果患者有胸腔外惡性腫瘤史》5年,則惡性腫瘤=1(否則=0);直徑為結節的直徑(mm),如果結節邊緣有毛刺,則毛刺徵=1(否則=0);如果結節位於上葉,則位置=1(否則=0)。見表1。

值得注意的是,對於判斷惡性腫瘤的準確性,儘管模型**結果和臨床醫生判斷結果相近,但兩者之間相關性較差,故建議依據目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。

二、評估直徑》8 mm的實性結節[11,12]

可根據[, 流程評估直徑為8~30 mm的實性結節,同時考慮表2中列出的影響實性結節評估和處理的因素。

圖1實性結節直徑8~30 mm患者的管理流程

表2影響直徑≥8~30 mm實性結節評估和處理的因素

1.單個不明原因結節直徑》8 mm者:建議臨床醫師通過定性地使用臨床判斷和(或)定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的**概率(2c級)。

2.單個不明原因結節直徑》8 mm,且惡性腫瘤的**概率為低、中度(5%~65%)者:建議行功能成像,有條件者可考慮pet/ct,以便更好地描述結節(2c級)。

3.單個不明原因結節直徑》8 mm,且惡性腫瘤的**概率為高度(>65%)者:視情況決定是否使用功能成像描述結節(2c級)[13]。對於對高度懷疑腫瘤者可考慮直接做pet/ct[14],因其可同時進行手術前的預分期[15,16]。

4.單個不明原因結節直徑》8 mm者:建議臨床醫師討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處,並根據患者對管理的意願而決定(1c級)。

5.單個不明原因結節直徑》8 mm者,建議在下列情況下採用定期ct掃瞄隨訪(2c級):(1)當臨床惡性腫瘤的概率很低時(<5%);2)當臨床概率低(<30%~40%),且功能成像檢測結果是陰性(pet顯示病變代謝不高,或動態增強ct掃瞄顯示增強≤15 hu);(3)當穿刺活檢未確診,或pet顯示病灶代謝不高時;(4)當充分告知患者後,患者傾向選擇非侵襲性管理方法時。需注意的是:

隨訪直徑》8 mm的實性結節應使用低劑量ct平掃技術。

6.對單個不明原因結節直徑》8 mm者:進行隨訪,建議在3~6、9~12以及18~24個月進行薄層、低劑量ct掃瞄(2c級)。需注意的是:

(1)定期ct掃瞄結果應與以前所有的掃瞄結果對比,尤其是最初的ct掃瞄;(2)如果有條件,可行手動和(或)計算機輔助測量面積、體積和(或)密度,以便早期發現病灶的生長。

7.單個不明原因結節:在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據,若無特別禁忌,建議考慮非手術活檢[17,18,19,20,21,22,23]和(或)手術切除[24,25](1c級)。需注意的是實性結節縮小,但是未完全消失者,建議隨訪至不增長的2年後,其後轉為常規年度檢查。

8.單個不明原因結節直徑》8 mm者,建議在伴有下列情況時採取非手術活檢(2c級)[17,18,19,20,21,22,23]:(1)臨床**概率與影像學檢查結果不一致;(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10%~60%);3)疑診為可行特定**的良性疾病;(4)患者在被充分告知後,仍希望在手術前證明是惡性腫瘤,尤其是當手術的併發症風險高時。需注意的是選擇活檢的型別應基於:

①結節大小、位置和相關氣道的關係;②患者發生併發症的風險;③可行的技術及術者的熟練程度。

9.單個不明原因結節直徑》8 mm者,建議在下列情況下行手術診斷(2c級)[24,25]:(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65%);2)pet/ct顯示結節強烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時;(3)非手術活檢為可疑惡性腫瘤;(4)患者在被充分告知後,願意接受乙個明確的診斷方法。

10.單個不明原因結節直徑》8 mm者:選擇外科診斷時,建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術[24,25](1c級)。需注意的是對深部和難以準確定位的小結節,可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。

三、評估≤8 mm實性結節

可根據[, 流程評估≤8 mm實性結節,並注意以下具體事項。

圖2直徑≤8 mm實性結節患者的管理流程

1.單個實性結節直徑≤8 mm且無肺癌危險因素者,建議根據結節大小選擇ct檢查的頻率與持續時間(2c級):(1)結節直徑≤4 mm者需要進行隨訪,但應告知患者這種方法的潛在好處和危害;(2)結節直徑4~6 mm者應在12個月重新評估,如無變化,其後轉為常規年度檢查;(3)結節直徑6~8 mm者應在6~12個月之間隨訪,如未發生變化,則在18~24個月之間再次隨訪,其後轉為常規年度檢查。需注意的是多個小實性結節隨訪的頻率和持續時間應依照最大的結節進行;ct檢測實性結節≤8 mm時,建議使用低劑量平掃技術。

2.存在一項或更多肺癌危險因素的直徑≤8 mm的單個實性結節者,建議根據結節的大小選擇ct檢查的頻率和持續時間(2c級):(1)結節直徑≤4 mm者應在12個月重新評估,如果沒有變化則轉為常規年度檢查;(2)結節直徑4~6 mm時應在6~12個月之間隨訪,如果沒有變化,則在18~24個月之間再次隨訪,其後轉為常規年度檢查;(3)結節直徑6~8 mm者應在最初的3~6個月之間隨訪,隨後在9~12個月隨訪,如果沒有變化,在24個月內再次隨訪,其後轉為常規年度檢查。需注意的是:

對於多個小的實性結節,隨訪的頻率和持續時間應依照最大的結節進行;ct檢測實性結節≤8 mm時,建議使用低劑量平掃技術。

INR監測的中國專家共識

現場即時檢測inr水平的中國專家共識 血栓形成和栓塞是導致心 腦和外周血管事件的關鍵環節,是致死 致殘的直接原因。目前人類和臨床醫學正面臨著血栓栓塞疾病的巨大挑戰。血栓栓塞性疾病重在預防,有效的抗凝 能明顯降低血栓栓塞性事件的發生。國外資料顯示 1 通過採用規範的抗凝 抗凝監測以及系統的抗凝管理,血...

肺獨立性小結節的診斷與治

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院胸外科 邱維誠隨著體檢意識增強和ct mr pet ct等現代醫療裝置的應用,發現肺部結節的機率明顯提高,肺部結節有孤立性和多發性,多發性可見於一側肺或兩側肺。孤立肺結節中,包括肺癌和肺良性結節。肺癌中分小細胞癌和非小細胞癌,非小細胞癌中有鱗癌 腺癌和大細胞癌,其他組織...

吸入麻醉臨床操作規範專家共識

一.單選題 1 七氟醚對腦生理的影響,錯誤的是 a.氟醚不直接引起患者顱內壓變化 b.七氟醚對大腦缺血再灌注損傷有保護作用 c.七氟醚不增加血腦屏障通透性 d.都不對正確 2 七氟醚對肝腎功能的影響,錯誤的是 a.大部分吸入 可以減少門靜脈血流量 b.七氟醚單獨使用一般不引起轉氨酶公升高 c.七氟醚...