現場即時檢測inr水平的中國專家共識
血栓形成和栓塞是導致心、腦和外周血管事件的關鍵環節，是致死、致殘的直接原因。目前人類和臨床醫學正面臨著血栓栓塞疾病的巨大挑戰。血栓栓塞性疾病重在預防，有效的抗凝**能明顯降低血栓栓塞性事件的發生。
國外資料顯示[1]，通過採用規範的抗凝**、抗凝監測以及系統的抗凝管理，血栓事件從2023年的4.9% 降到2023年的3.6%，到2023年已降至0%。
出血事件從2023年每月平均11.52例次/仟人到2023年每月0.07例次/仟人。
2008 accp抗栓指南建議華法林的抗凝監測應進行抗凝系統管理或抗凝自我管理。
現場即時檢測（point-of-care test, poct）inr技術，只需患者一滴指血，即刻報告結果，易於操作，結果快速、準確，經過簡單培訓可以用於各級醫院門診、社群和家庭自測，大大簡化了抗凝監測，有利於抗凝的系統管理或自我管理，提高患者抗凝**的依從性、有效性和安全性。
多個臨床研究結果證實應用poct血凝儀進行抗凝自我管理的優勢[2,3,4,5,6,7,8,9]。美國於2023年fda批准口服抗凝藥物**的患者可以應用poct血凝儀進行inr自我監測。英國於2023年出台《口服抗凝**自我管理指南》，建議應用poct進行inr監測。
德國有抗凝自我管理協會（asa）對醫生和患者進行定期培訓，大約有40萬患者應用poct血凝儀監測inr，通過自我管理模式進行合理的抗凝**。
我國接受抗凝**的人群基數很大，但應用poct血凝儀進行抗凝監測的人數幾乎為零。在我國推廣和普及 poct血凝監測方法已勢在必行。為此，由中國醫師協會心內科醫師分會和中國生物工程學會心律學分會共同發起，組織相關領域的專家進行反覆討論，對現場即時檢測inr水平達成如下共識。
本共識僅適用於poct血凝儀對口服華法林的inr抗凝監測。
一、 華法林抗凝**的適應證
多個大規模有關心房顫動血栓栓塞預防的臨床試驗[afasak, baataf, spaf, apinaf研究]證實，華法林抗凝**有效，其使腦卒中的相對危險下降52%-86%，該作用不被阿司匹林和氯吡格雷所取代[active-w研究]。目前常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素和華法林，華法林是目前唯一的一種有大量循證醫學證據的口服抗凝藥物。近年來雖有xa或iia因子抑制劑的開發，但尚沒有證實有更好的抗凝藥物可替代華法林，在新的抗凝方案得以驗證之前，口服華法林在抗凝**中的地位不可取代。
華法林抗凝**的主要適應證：
1、 心房顫動：2023年acc/aha/esc更新房顫**的指南中規定，房顫患者只要具有下列情況必須抗凝**：一項高危因素【血栓栓塞病史，風濕性瓣膜病，人工瓣膜置換、左心房血栓）或兩項中危因素（年齡≥75歲，高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損（射血分數≤35%或縮短指數<25%）、糖尿病】。
2、 人工心臟機械瓣膜置換術後
3、 深靜脈血栓形成（vte）
4、 肺栓塞
5、 心腔內血栓形成
二、我國房顫患者目前抗凝**現狀
根據我國13省14個自然人群近30000人的抽樣調查結果[10]，目前我國約有800萬房顫患者，房顫總患病率為0.77%，男性患病率高於女性（0.9%對0.
7%，p=0.013），患病率隨年齡增加而公升高，80歲以上的人群高達7.5%，房顫患者中的腦卒中患病率達25%，明顯高於非房顫人群。
而住院房顫患者接受抗凝**者不到10%，門診患者不到2%，約50%的患者應用阿司匹林，約30%的患者無預防性抗栓**，除外華法林不能耐受和有禁忌證外，50%以上的房顫患者應是華法林抗凝**的適應證。
三、抗凝監測的必要性
華法林的藥理作用為干擾維生素k的環化及2、3環氧化物生成，進而抑制維生素k依賴的凝血因子ii、vii、ix和x的產生，促進抗凝蛋白c和s的合成，因此在發揮抗凝作用的同時，不可避免地具有高出血風險。華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量-效應關係在不同個體有很大差異，且藥效受多種因素（個體差異、藥物、食物、疾病狀態等）的影響，**視窗窄，因此要達到穩定、安全、有效水平，需要不斷根據凝血指標進行藥物劑量調整。
眾多的臨床研究和經驗證實，華法林的出血併發症因目標inr的不同可從4%至40%不等，出血的發生主要與抗凝強度相關。inr≥3.0的出血風險是inr<3.
0的3.7倍。多項房顫抗凝研究（afasak、cafa、spafi、baataf 、spinaf）結果證實inr值<2.
0時缺血性腦卒中的發生率增加，<1.5時華法林幾乎無效，inr>3.0時出血性腦卒中的發生率增加【11】。
研究報道人工瓣膜置換術後抗凝**最常見的危及生命的併發症是出血，出血發生率約為3.1%-6.4%人年，高於血栓栓塞率1.
0%-2.0%人年[12，13]，其原因在於沒有很好地進行抗凝監測，導致抗凝強度過高。我國機械瓣膜置換術後的隨訪資料表明，與抗凝有關的出血發生率明顯高於血栓栓塞的發生率【14，15】，提示我國機械瓣膜置換術後的患者缺乏規範化監測和服務系統。
三、抗凝監測指標的選擇
判斷華法林應用是否安全有效，應監測凝血酶原時間（pt）。2023年who要求統一採用inr指標, 即應用國際標準化比值（international normalization ratio,inr）進行**效果的判斷。pt是外源性凝血系統的篩選試驗，其基本原理是在檢測血漿中加入過量的組織凝血活酶試劑，使因子ii轉變為凝血酶，後者使因子i轉變為纖維蛋白，以觀察血漿凝固所需要的時間。
pt的結果受不同凝血酶試劑活性的影響，不同國家、地區和單位使用的凝血活酶的**和促凝活性（商品試劑與who試劑的敏感性比值叫做國際敏感指數，isi）各不相同，這使pt檢測結果存在很大差異，缺乏可比性，即同一患者的同一血標本在不同醫院使用不同試劑可能得到不同的pt值，不能同時指導患者的抗凝**，最終增加了抗凝**的併發症。如使用inr(（pt/x）isi)報告，則同乙份血漿在不同的實驗室，使用不同的儀器或凝血活酶，測得的inr值相同，其結果具有可比性，便於規範和合理化抗栓**的強度，有利於確保抗栓療效的同時，減少和避免出血合併症。
四、inr抗凝強度的合適範圍
歐美國家的指南推薦口服華法林抗凝**的inr目標值為2.0-3.0，不同疾病抗凝**的目標值略有不同。
1、 房顫
acc/aha/esc制定的非瓣膜性房顫抗凝**指南（2006）中【16】建議，非瓣膜性房顫患者，inr控制在1.6-3.0之間是安全有效的。
多數75歲以下房顫患者血栓栓塞的一級和二級預防，inr值建議為2.5（2.0-3.
0）；75歲以上出血高危患者血栓栓塞事件的一級預防，inr值在2.0（1.6-2.
5）是合理的。
我國胡大一等的研究資料顯示，國人華法林抗凝**中inr的安全有效範圍為2.0-3.0， inr最高警戒點為3.
0，超過3.0時出血的發生率增加，小於1.5時則血栓的發生率增加。
日本非瓣膜性房顫栓塞二級預防的試驗結果顯示，低強度抗凝組（inr 1.5-2.1）的嚴重出血發生率顯著低於傳統強度組（inr 2.
2-3.0），而缺血性腦卒中的發生率兩組間無統計學差異。
2.人工心臟瓣膜置換術
應當根據不同型別的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險進行抗凝**。歐洲指南建議第一代瓣膜抗凝強度為inr 3.0-4.
5；第二代瓣膜：二尖瓣置換術後建議inr 3.0-3.
5，而主動脈瓣置換術後為inr 2.5-3.0。
2023年accp的指南建議多數人工機械瓣膜抗凝標準為inr 2.5-3.5，而對生物瓣和主動脈瓣二葉式機械瓣的低危患者為inr 2.
0-3.0【17】。
3.靜脈血栓栓塞和肺栓塞
對於深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期應用肝素與華法林重疊至少5天，inr達2.0 24小時後，停用肝素，繼續口服華法林抗凝**，抗凝強度維持在inr2.0-3.
0。急性肺栓塞和深靜脈血栓形成堅持抗凝至少3個月。對反**生深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，如果沒有出血高風險，建議終生抗凝**，對於惡性腫瘤合併肺栓塞患者建議肝素或華法令抗凝**至原發病**【18】。
五、inr的監測方法
accp指南中明確規定，應用華法林**時必須監測inr，並根據inr數值調整華法林用量。我國華法林的起始劑量一般從每日3mg開始，用藥前必須測定基線inr，用藥的第一和第二天可以不測定inr，第三天必須測定inr，根據inr值確定下次服用的華法林劑量。美國病理學會建議，開始應用華法林的第一周至少測inr 4次，此後每2-3天測一次，直到達到目標值並穩定（連續兩次在**範圍）後，乙個月內每週查一次inr，逐漸過渡到每月測定一次inr，accp建議inr的檢查間隔不超過4周。
如患者健康狀況改變，罹患其他疾病，新服用影響華法林代謝的藥物、飲食結構改變（如富含vit k的綠色蔬菜所佔比例減少或增加）時，需重新調整華法林服用劑量和監測inr。
六、poct血凝儀
檢驗轉週期（中心實驗室檢測從採血到得到實驗結果的時間，turnaround time, tat）對於早期診斷、早期**具有重要意義。關於tat，有人做過專門研究，tat包括分析前、分析中和分析後三段時間，實際上分析中的時間最少，大量時間消耗在分析前和分析後，同時樣品在離開患者現場後的傳送中發生差錯的機會也逐漸增加，所以如果單靠分析技術的加速而流程不變，仍難以達到短時間反饋的目的。欲滿足短時間反饋的要求，不僅需要方法簡單、快速、準確，同時要減少樣品的轉送流程，縮短報告時間。
poct是應用可攜式裝置在數分鐘內得到檢驗結果的一種檢驗方式，以縮短tat為根本和核心，目前已廣泛用於醫院、社群、家庭保健網路、急救系統等領域，以其實驗技術儀器小型化、操作簡單化、結果報告及時化的新檢驗模式受到社會的青睞。檢驗專業者認為：「在未來的5-10年內，poct應該達到實驗室檢查的70%-80%以上，基本改變了目前檢驗醫學的格局，當然中心實驗室應該同時存在，主要進行一些複雜的試驗。
」poct是一種快速的檢驗方式，可以滿足人們在時間上的要求，適應現代社會發展的需要。但是，原先在實驗室進行的檢驗轉移到床邊或現場後，是否仍然能夠提供高質量、可信賴的檢驗結果就顯得非常重要。 美國臨床實驗室標準化委員會(national committee for clinical laboratory standards, nccls)針對這一方面問題提供了科學並有實際意義的方法，目前應用於心血管領域的poct技術包括心臟標誌物、凝血指標、血糖、電解質及血脂poct檢測，原則上都遵循了nccls的建議和原則。
以往，pt/inr的檢測主要在醫院的中心實驗室進行，雖然中心實驗室可保證檢測質量的可靠性，但檢驗前血標本運送時間長，很大程度上影響了inr檢測結果的準確性；因為等待結果時間長，醫生不能及時對患者進行處理，被動造成**的延誤；同時因為需要患者反覆到醫院就診和反覆抽取靜脈血，患者對此也深感不便。poct血凝儀，只需患者一滴指血，即刻報告結果，極大縮短tat時間。易於操作，使用方便、快捷，結果準確，是對中心實驗室血凝監測方法的有利補充，尤其適用於icu、急診室、手術室和門診患者。
室性心律失常中國專家共識
室性心律失常中國專家共識 2016 要點之一 室性心律失常中國專家共識 2016 要點之一 室性心律失常包括室性早搏 簡稱室早 非持續性與持續性室性心動過速 簡稱室速 心室撲動 簡稱室撲 與心室顫動 簡稱室顫 結構性心臟病和離子通道病是室性心律失常的常見原因,但在無結構性心臟病患者室性心律失常並非少...
難治性高血壓診斷治療中國專家共識
難治性高血壓診斷 中國專家共識 2013 要點 2014 02 17 23 03 37 難治性高血壓診斷 中國專家共識 2013 要點 難治性高血壓 resistant hypertention，rh 是高血壓 中的乙個難點。隨著人口老齡化以及肥胖 睡眠呼吸暫停低通氣症候群 慢性腎臟病等疾病的增多，...
中國超重肥胖醫學營養治療專家共識 2023年版
一 背景 近二十年來，我國超重 肥胖的患病率逐年增長，呈流行態勢。中國健康營養調查 chns 的資料顯示 1 從1993年至2009年的17年間，成年人超重 肥胖的患病率從13.4 增加至26.4 總體呈線性增長 成年人腹型肥胖的患病率從18.6 增長至37.4 平均年增長1.1 顯著高於超重 肥胖...