室性心律失常中國專家共識（2016）要點之一
《室性心律失常中國專家共識》（2016）要點之一
室性心律失常包括室性早搏(簡稱室早)、非持續性與持續性室性心動過速(簡稱室速)、心室撲動(簡稱室撲)與心室顫動(簡稱室顫)。結構性心臟病和離子通道病是室性心律失常的常見原因,但在無結構性心臟病患者室性心律失常並非少見。室性心律失常的臨床表現差異很大,可以毫無症狀,也可引起血流動力學障礙,甚至心臟性猝死。
一些患者可同時有多種型別的室性心律失常,而在另一些患者,室性心律失常可以是心臟異常的最早或唯一的表現。由於室性心律失常的危險分層和預後判斷較為複雜,因此,診斷和**策略應根據室性心律失常患者的具體情況確定。
2023年《esc室性心律失常**和猝死預防指南》為2023年《acc/aha/esc室性心律失常**和猝死預防指南》的公升級版,與2023年《指南》相比,2015《指南》在室性心律失常的導管消融等**方面改變較大。
阜外醫院的研究結果證實,中國大陸的年猝死總人數達54.4萬。由於種族和生活習慣等的差異,國人的室性心律失常疾病譜、合併相關的基礎疾病、對室性心律失常的診斷與**策略可能與歐美國家均有所不同,因此,有必要組織相關專家撰寫《室性心律失常中國專家共識》。
本《共識》採用的推薦等級是參照國際相應的指南或專家共識中的推薦標準,推薦等級採用ⅰ、ⅱa、ⅱb和ⅲ級來命名；ⅰ級專家建議表示「推薦」；ⅱa級專家建議表示「傾向於推薦」；ⅱb級專家建議表示「可以考慮推薦」；ⅲ級專家建議表示「不推薦」。將支援這些建議的證據級別分別應用a、b和c表示,不同證據級別的依據為涉及參與研究的病人的數量、是否為多中心隨機臨床試驗、或單中心非隨機臨床試驗、或缺少大規模試驗資料甚或個案報道、或僅為專家共識的觀點等。
1室早室早,亦稱室性期前收縮,是指his束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室期前收縮,是臨床上最常見的心律失常。正常健康人群和各種心臟病患者均可發生,臨床症狀變異性大,一般預後良好。
1.1流行病學
無論是否合併結構性心臟病,室早均非常常見。
1.2**和機制
室早的本質是心室肌的提前除極,任何可導致心室肌提前除極的因素均可成為室早的**。對於無結構性心臟病的普通人群,精神緊張、過度勞累、過量煙、酒、咖啡等均可誘發室早,而各種結構性心臟病如冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂等亦是室早常見的**。其他如洋地黃、奎尼丁、三環類抗抑鬱藥中毒、電解質紊亂(低鉀、低鎂)等也可誘發室早。
室早發生機制包括自律性異常、觸發活動和折返三大類。
1.3臨床表現
室早的臨床表現因人而異,大多數頻發室早患者可無明顯症狀,部分偶發室早患者也可能有嚴重的症狀。
1.4診斷、預後評估和危險分層
室早的診斷主要依賴12導聯普通心電圖和24h動態心電圖檢查。確立診斷需要除外室上性激動伴差異性傳導及間歇性心室預激。對於難以鑑別的患者,his束電圖具有重要的鑑別診斷價值。
1.4.1室早性心肌病
已有數項研究認為頻發室早與潛在的可逆性心肌病相關,並提出室早性心肌病這一概念。
1.4.2診斷評估方法
1.4.2.1心電圖和動態心電圖
1.4.2.2運動試驗對於室早患者,尤其是症狀與運動存在關聯時,應考慮運動試驗以確定運動是促進或抑制室早,評估是否誘發較長時程的室性心律失常。
1.4.2.3影像學檢查 12導聯心電圖和超聲心**對大部分室早患者能做出正確評估,對不能明確有無結構性心臟病的患者,增強mri能提供額外的診斷和預後資訊。
1.5**策略和方法
1.5.1無結構性心臟病室早患者的**指徵
對於無結構性心臟病患者,經醫師反覆解釋並告知室早的良性特徵後患者臨床症狀仍不緩解為**指徵。對於長時間影像學監測提示階段性左室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者,無症狀的頻發室早亦需要**。對於室早》10000次/24h的患者,應做超聲心**和動態心電圖隨訪複查,因為室早負荷高低可隨時間而波動。
1.5.2結構性心臟病室早患者的**指徵
對於結構性心臟病患者,症狀成為是否考慮**的主要根據。對於左心功能受損的患者,即使存在明顯的心肌瘢痕,消除高負荷室早(>10%)後左室功能也會明顯改善。對於頻發室早干擾心臟再同步化**的患者,導管消融有助於提高療效。
1.5.2.
1藥物**對於無結構性心臟病且症狀輕微的室早患者,首先是對患者進行健康教育,告知其室早的良性特性並給予安撫。對於經醫師解釋並告知良性特性後症狀仍然不能有效控制的患者,可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,但療效有限,僅有10%～15%的患者室早抑制》90%,與安慰劑相比並無差異。儘管這些藥物可以顯著改善症狀明顯患者的不適感,但除胺碘酮外,這類藥物可能會增加合併嚴重結構性心臟病室早患者的死亡率,**前應當進行謹慎的評估。
近年來,中藥**室性心律失常取得了一定進展。一項薈萃分析研究顯示,參松養心膠囊聯合常規抗心律失常藥物可以更為有效的減少室早發作。
1.5.2.2導管消融**究竟在何種情況下考慮室早的導管消融尚未達成共識。
表2室早的專家建議和推薦
推薦推薦級別證據級別
(1)室早患者應通過以下檢查進行全面評估以明確室早型別、負荷以及是否合併結構性心臟病:
a所有室早患者應在靜息狀態下行12導聯心電圖檢查ⅰa
b應用動態心電圖檢查評估室早型別與負荷,評估qt間期和st段改變ⅰa
c應用超聲心**評估左室功能以及有無結構性心臟病ⅰb
d當超聲心**不能準確評估左、右室功能和或心肌結構改變時,建議採用mri或ct檢查ⅱa b
(2)未合併結構性心臟病或遺傳性心律失常症候群,無或僅有輕微症狀的室早患者,僅需安慰,無需**ⅰc
(3)對於未合併或合併結構性心臟病的症狀性室早患者,可考慮參松養心膠囊**ⅱa b
(4)對於症狀明顯或不明原因的左室功能障礙的頻發室早(>10000次/24h)患者,導管消融可能有助於改善症狀或左室功能ⅱa b
(5)症狀明顯、藥物**效果不佳的高負荷流出道室早推薦導管消融
a右室流出道起源的室早ⅰb
b左室流出道/主動脈竇起源的室早ⅱa b
2非持續性室速(nsvt)
2.1流行病學特徵
nsvt的定義：nsvt是指連續3個及3個以上的室性心律,頻率大於100次/分,在30s內自行終止。
在大多數情況下,nsvt發生短暫,無臨床症狀,在表面健康人群中nsvt與猝死的危險增加無關,在老年人中也是如此。
2.2**和機制
2.2.1nsvt**
各種心臟病患者都可以發生nsvt,健康人群也可記錄到nsvt。
2.2.2nsvt發生機制
nsvt的發生機制可能與持續性快速性心律失常相似。
2.3臨床表現
nsvt可發生在心臟結構正常者,但多數發生於結構性心臟病患者。通常nsvt患者無症狀,然而,即使在左室功能處於代償狀態下的患者,nsvt仍可引起暈厥,尤其是在心室率過快且持續時間超過數秒的患者。大約10%的室速病人沒有與心律失常有關的明顯的心臟疾病,這些心動過速可能是臨床上潛在心臟病的早期表現或心室肌的原發性電學異常。
急性心肌缺血和lqts所致的nsvt常常表現為多形性。
在冠心病患者常見有兩種情況,一種是曾有心梗病史但近期無急性心肌缺血證據的穩定性冠心病患者,其多形性nsvt或持續性室速可以為唯一的臨床表現;另一種為在急性心肌缺血時發生室速或室顫,如未及時**可以危及患者生命。
起源於右室流出道的室速心電圖常顯示為左束支傳導阻滯(lbbb),額面電軸偏下,可表現為反覆單形性nsvt,也可與室早和持續性室速混雜出現。
運動試驗對於誘發右室室速的診斷有幫助。
2.4診斷、預後評估、危險分層
2.4.1nsvt的診斷
對於無結構性心臟病患者,仔細研讀患者的心電圖,明確nsvt型別,判斷是否為流出道室速、多形性室速(包括tdp)或者遺傳性心律失常症候群如lqts、短qt症候群(sqts)、cpvt、brugada症候群以及早復極症候群(ers)至關重要。
流出道室速分為左室和右室起源兩種型別,其典型心電圖表現均為電軸下偏。
除心電圖外,應該應用超聲評價有無結構性心臟病。
2.4.2預後評估
2.4.3危險分層
2.4.3.1心臟結構正常的nsvt運動相關的nsvt十分常見,如果發生在運動後恢復期則提示預後較差。
2.4.3.2伴有結構性心臟病的nsvt nsvt在缺血性心臟病患者中十分常見,30%～80%的患者長時程心電圖監測可以發現無症狀性nsvt。
2.5**策略和方法(表4)
2.5.1心臟結構正常的nsvt
大多數持續時間較短的單形性nsvt起源於左室或右室流出道,這類心律失常患者只是在出現症狀、無休止發作或導致左心功能不全時才需要**。心臟結構正常的流出道室速患者極少發生心臟性猝死。**措施包括：
β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、ic類抗心律失常藥物或者導管消融。
2.5.2結構性心臟病nsvt
對於有結構性心臟病患者的nsvt,**基礎心臟病較心律失常本身更為重要。當記錄到多形性nsvt時應盡快評估患者是否存在冠脈缺血,針對這種心律失常的主要**措施是改善冠脈血供。如果非持續性多形性室速可被確診為cpvt,其致死的風險很高,推薦給予β受體阻滯劑,可能情況下植入icd**。
對於tdp,應該避免任何可延長復極化的藥物,糾正電解質紊亂。
3持續性單形性室速(smvt)
當單形性室速持續時間》30s或由於血流動力學障礙需早期進行干預**時,則稱為smvt。smvt大多發生於結構性心臟病患者,但也可見於目前的診斷技術尚不能發現的心臟病患者,後者稱之為特發性室速(ivt)。
3.1流行病學特徵
接近90%的smvt發生於結構性心臟病患者,如缺血性心臟病、hcm、dcm、先天性心臟病和瓣膜病等,以缺血性心臟病最為常見。
3.2**和機制
smvt可發生於無結構性心臟病和結構性心臟病患者,基礎心臟疾病及相關臨床資料常可提示其潛在的發生機制及室速起源部位。
心律失常教案
課題第二章心律失常第一節概述 教學目的1 熟悉心律失常的分類 診斷。2 了解心臟傳導系統的解剖，心律失常的發生機制。教學重點心律失常的分類 診斷。教學難點心律失常的發生機制。教學方法講授法 教具教學程序 導言 時間 3分 心律失常是臨床的常見病，多發病，並介紹其定義複習提問 板書設計第二章心律失常第...
心律失常患者的護理
3 配合搶救 對於高危病人，應留置靜脈導管，備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品 除顫器 臨時起搏器等。一旦發生猝死立即配合搶救。3.有受傷的危險與心律失常引起的頭暈 暈厥有關。1 評估危險因素 向病人及知情者詢問病人暈厥發作前有無誘因及先兆症狀，了解暈厥發作時的體位 暈厥持續時間 伴隨症狀等。必要時心...
常見心律失常的預後評價
屬醫院 單位 入站時間 2009 09 04 10 57 00 對心律失常患者的預後評估是臨床電生理醫師的重要工作，由於心律失常的臨床表現及症狀千差萬別，評估存在明顯的個體差異。一般來說，評估常由病史及體格檢查開始，病史常常提供明確和直接的線索，是評估預後的第一步驟。大多數患者對急性出現的心律失常較...