屬醫院)
單位：入站時間：2009-09-04 10:57:00
對心律失常患者的預後評估是臨床電生理醫師的重要工作，由於心律失常的臨床表現及症狀千差萬別，評估存在明顯的個體差異。一般來說，評估常由病史及體格檢查開始，病史常常提供明確和直接的線索，是評估預後的第一步驟。大多數患者對急性出現的心律失常較敏感，多數患者的症狀是心悸。
對這些症狀的焦慮常常是患者就診的主要目的，原有的基礎心臟病常會影響患者的自覺症狀。在病史詢問中應關注有無暈厥發生，既往的心臟病史對預後的判斷和**極為重要。心血管疾病的常規檢查心電圖、動態心電圖及超聲心**，是心律失常的診斷和處理的首要步驟，必要時可進行腔內電生理檢查或植入事件記錄器。
一些新的檢查技術，如訊號平均心電圖、心率變異、qt離散度、t波電交替和心率**等已用於臨床預後的分析，特別是微伏級t波電交替的分析為預後的評估提供了重要的手段。下面分別評估常見心律失常的預後。
1病態竇房結症候群（sick sinoatrial nodal syndrome，sss）
在人口逐漸老齡化的今天，sss常見於老年患者，由竇房結及其周圍組織的退行性病變導致，多數患者最終需要植入起搏器。由於過多的單心室起搏會抵消房室同步帶來的收益，誘發心房顫動和心力衰竭，因此，臨床應避免選用單心室起搏器，盡量選用aai、ddd或crt起搏模式，同時應優化起搏引數，最大限度地降低單心室起搏的比率。
2房室傳導阻滯（atrioventricular block，**b）
發生於房室結內的i度**b的預後尚不清楚，產生在希氏束水平的i度**b可能會進展為高度傳導阻滯，寬qrs波伴有長pr間期有可能是發生於房室節結外的阻滯。ii度i型**b常出現於高迷走狀態的正常人群，這些人群中預後良好，對健康人群及運動員的觀察表明較少會出現進展性的傳導阻滯。ii度i型也會發生在房室結存在病變的人群，特別是在應用阻斷房室結的藥物後、急性心肌炎、急性下壁心肌梗死或缺血的情況下，由於右冠同時**房室結（約90%人群）和竇房結（50%人群），因此合併心動過緩也不少見。
伴有竇性心率減慢和阻滯比率公升高（如2:1或3:2下傳）的ii度i型，
可以出現明顯心輸出量降低及低灌注症狀或心力衰竭。ii度ii型**b很可能會進展為更高的阻滯，可能需要起搏器的**。合併其它傳導異常與否為預後的判斷提供了線索，伴有束支阻滯（特別是希氏束遠端阻滯）的ii度ii型易出現暈厥，需要接受起搏器**。
iii度**b的預後判斷由**決定，先天性iii度**b可以合併其它心臟異常或心臟結構正常，在青年或成年前常無症狀，但以後常需要起搏器**。某些可逆原因，如電解質紊亂或藥物引起的iii度**b往往是短暫的，患者是否出現暈厥或心力衰竭取決於逸搏節律的頻率。冠狀動脈疾病導致的房室結外阻滯預後較差，這是由於這些患者中同時存在心肌的損害。
值得注意的是，發生在急性心肌梗死（尤其是下壁心肌梗死）期間的iii度**b多數是可逆的，不需要永久性起搏**。
3室上性心動過速
室上性心動過速(室上速)常反**作，常見的症狀包括心悸、乏力、頭昏、胸部不適、呼吸困難、暈厥先兆、黑矇等。暈厥較少見，暈厥一般發生在心動過速剛開始或心動過速終止伴長間期時。病史詢問還應包括心悸發作的頻繁程度、持續時間、心率、症狀輕重、誘發因素、伴隨症狀等。
病史及查體還要注意尋找可能的**及合併的心臟疾病。常規心電圖有助於了解有無預激、qt間期、st－t異常、心律失常型別以及基礎心臟病證據等。
竇性心動過速：生理性竇性心動過速一般處理**，預後與**相關。體位性竇性心動過速及不適當的竇性心動過速預後良好，竇房結折返性心動過速可嘗試消融**。
3.1房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentry tachycardias，**nrt）
**nrt是最常見的室上速，通常不伴器質性心臟病。導管消融慢徑路****nrt在技術上已很成熟，成功率高達95%～99%，**率為1%～5%，目前已被作為首選**措施。惟一的常見併發症是ⅱ度或ⅲ度**b，約1%。
所有**nrt患者均應考慮作導管消融**，但應告知有出現**b的危險。
3.2局灶性及非陣發**界性心動過速
局灶**界性心動過速指起源於房室結或希氏束的陣發性心動過速，不包括**nrt，較罕見，並可致心力衰竭。導管消融可以**，但發生嚴重**b的危險為5%～10%。推薦導管消融，也可選
β受體阻滯劑、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等藥物。非陣發**界性心動過速起源於交界區，由於心室率不快，預後良好。可能是嚴重臨床情況的標誌，如洋地黃中毒、心臟外科術後、低鉀、心肌缺血、慢性阻塞性肺疾病、缺氧、心肌炎等。
房室折返性心動過速及旁路相關的其他心律失常：
預激症候群（wolff-parkinson-whilesyndrome，wpw）隨訪3～10年的猝死發生率為0.15%～0.39%，發生猝死的高危因素:
①心房顫動時最短的旁路前傳的rr間期＜250毫秒；②症狀性心動過速病史；③多旁路；④ebstein 畸形；⑤家族性wpw症候群。發生猝死的低危因素:①間歇性wpw，提示旁路不應期較長；②用普魯卡因胺後預激波消失。
射頻消融**成功率95%以上，**率約3%～5%，嚴重併發症少見，所有旁路只要患者同意均應做導管消融**。
3.3局灶性房性心動過速
廣義的房性心動過速包括局灶性房性心動過速和大折返房性心動過速。非持續性局灶性房性心動過速在動態心電圖檢查上很常見，很少伴有症狀，預後好，可不必**。持續性局灶性房性心動過速相對少見，兒童較多見，特別是先天性心臟病患兒。
除無休止的局灶性房性心動過速可導致心動過速性心肌病以外，多數局灶性房性心動過速的預後良好。**局灶性房性心動過速可發生在無器質性心臟病患者，但多數有基礎心臟病。洋地黃中毒導致的房性心動過速常伴房室傳導阻滯。
多源性(多灶性)房性心動過速常發生於嚴重肺病患者，也見於代謝異常、電解質紊亂等。**主要針對**及誘因，可以選鈣通道阻滯劑終止發作或減慢心室率，直流電復律及導管消融無效，ⅰ、ⅱ、ⅲ類抗心律失常藥物無益。預後決定與心動過速發作情況及基礎心血管疾病。
3.4大折返性房性心動過速
心房撲動屬於大折返性房性心動過速，常為2∶1下傳，偶爾可1∶1下傳導致心室率過快，症狀嚴重者甚至可危及生命。其與心房顫動合併存在者高達30%。心房撲動的血栓栓塞危險低於心房顫動，但高於正常對照。
普遍認為應與心房顫動一樣積極預防血栓栓塞。
3.5心房顫動
framingham研究報告60歲以上人群中，發病率可高達6%以上。我國房顫的患病率約0.8%，
75歲以上為3%，80歲以上患病率可高達7.5%。房顫的主要併發症是血栓栓塞事件，其中危害最大的併發症是腦卒中，慢性房顫患者缺血性腦卒中年發生率為5%，房顫導致的腦卒中佔全部腦卒中的10%～15%，房顫是腦卒中的獨立危險因素。
低危患者年腦卒中發生危險率為2%時，從口服抗凝**中獲益不明顯，高危患者年腦卒中發生危險率達6%，可從抗凝**中顯著獲益。高危因素：既往有缺血性腦卒中史，tia，或體迴圈血栓栓塞史，二尖瓣狹窄，人工瓣膜；中危因素：
年齡≥75歲，高血壓，心力衰竭，射血分數≤35%，糖尿病；低危因素：女性，65≤ 年齡＜74歲，冠心病，甲狀腺功能亢進。華法林(inr 2.
0～3. 0)適用於有任何高危因素或至少2個中危因素的患者，口服抗凝藥(inr 2.0～3.
0)或阿司匹林(81～325mg/d)適用於只有1個中危因素的患者，阿司匹林(81～325mg/d)適用於無危險因素患者。房顫明顯增加死亡率，雖然affirm研究結果表明，對於高齡患者，應用藥物復律**並不必心室率控制優越，復律**的潛在利益已經被抗心律失常藥物的不良反應所削弱，但對於陣發性房顫患者導管消融**房顫成功率高，生活質量改善。
4室性心律失常
非持續性室速（nonsustainedventriculartachycardia，nsvt）的預後主要取決於基礎心臟疾病。危險分層主要與基礎心臟疾病和其嚴重程度相關，與心律失常發作頻率或分類關係不大。目前無證據表明非持續性室速與持續性室速之間的關係，對於無器質性心臟病的非持續性室速並不增加猝死的風險，右室流出道室速與猝死的發生也缺乏直接的關係。
擴張型心肌病死亡率高，且多為猝死，非持續性室速是否可以作為猝死的**因素尚存在爭議，且缺乏大樣本的資料，少數研究支援頻繁發生的nsvt增加死亡率。
室性心律失常致猝死同樣也是肥厚性心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，hcm)的主要死因，hcm有暈厥發作或倖存者中70%存在nsvt，而無此經歷者僅20%發生nsvt，nsvt的hcm患者年死亡率（8%～10%）也明顯高於無nsvt的hcm。冠心病患者出現nsvt的預後取決於出現心律失常的時機，在急性心肌梗死24小時內出現的nsvt並不增加住院和遠期死亡率。在住院恢復期間發生的nsvt增加了兩倍以上的猝死風險，是獨立的預後**因子，在心梗後3個月至一年內發生的nsvt同樣增加死亡率。
值得注意的是，多項研究均表明，nsvt與死亡率的關係與室速發作的頻率、間期以及發作時的心室率無關。
室性心動過速的預後與症狀無關，預後主要取決於基礎心臟疾病及其嚴重程度。臨床上出現血流動力學穩定的、耐受良好的室性心動過速並不意味著患者無器質性心臟病。明顯器質性心臟病患
者發生血流動力學穩定的室速並不表明預後良好，當射血分數明顯低下時（＜30%）預後較差，是置入心律轉復除顫器**的適應症。血液動力學不穩定室速通常出現在心功能差的患者，但心室功能正常的患者在心室率很快的情況下可以出現不穩定室速或室顫(如長qt綜合症患者)。一些有特發性室速的「正常心臟」患者因為血管迷走反射也可以出現低血壓狀態。
心源性猝死（suddencardiac death，scd）多由惡性心律失常產生，但50%的scd僅發生於10%的傳統高危人群中。冠狀動脈造影和血流動力學特點對**scd發生也很有限。多數研究顯示3/4的scd患者有冠心病，大部分有3支冠脈血管病變。
肥厚性心肌病、擴張型心肌病、右心室心肌、先天性畸形(尤其是冠狀動脈異常)、冠狀動脈痙攣等均容易發生scd。家族史是scd乙個重要的獨立危險因素。
運動試驗可用於評估藥物或消融**後運動性室性心律失常的效果，但與scd的關係不明確，正常心臟運動誘發的室性早搏也不能用於指導**，除非發現明顯的心肌缺血和持續性室速。訊號平均心電圖和t波交替是明確室性心律失常或scd高危患者的重要方法。
心律失常教案
課題第二章心律失常第一節概述 教學目的1 熟悉心律失常的分類 診斷。2 了解心臟傳導系統的解剖，心律失常的發生機制。教學重點心律失常的分類 診斷。教學難點心律失常的發生機制。教學方法講授法 教具教學程序 導言 時間 3分 心律失常是臨床的常見病，多發病，並介紹其定義複習提問 板書設計第二章心律失常第...
心律失常患者的護理
3 配合搶救 對於高危病人，應留置靜脈導管，備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品 除顫器 臨時起搏器等。一旦發生猝死立即配合搶救。3.有受傷的危險與心律失常引起的頭暈 暈厥有關。1 評估危險因素 向病人及知情者詢問病人暈厥發作前有無誘因及先兆症狀，了解暈厥發作時的體位 暈厥持續時間 伴隨症狀等。必要時心...
引發心律失常的原因有哪些
在生活中大家有的時候會出現心律失常的情況，有一些屬於正常的現象，可是，有些人就是出現病變了，那麼，在生活中引起心律失常的原因都有哪些呢?心律失常是一種常見的疾病，因此，認識這種疾病的 是很重要的，下面是對於這一內容的相關介紹。以下是對心律失常的原因有哪些的具體介紹 一 情緒變化 有時人的情緒會造成很...