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為了進一步規範心臟磁共振成像（cmr）與冠脈ct血管造影（cta）的臨床應用，美國心臟病學會**會（accf）聯合多所學術機構制定並頒布了《cmr專家共識》和《冠脈cta專家共識》，其全文5月17日**發表於《迴圈》（circulation）雜誌。本文擷取兩項共識要點，以饗讀者。
cmr成像原理及特點
cmr是利用氫原子核在磁場內共振產生的訊號進行影像重建的一種技術。氫原子在外加磁場的作用下沿磁場軸向排列，並經特定頻率磁脈衝激發後構建影像。
用於評估冠狀動脈疾病的磁場強度多為1.0t和1.5t，少數磁場強度可達3.0t。較高的磁場強度有利於增加空間分辨力。
cmr技術具有獨特的優勢，例如可避免電離輻射、放射性同位素及碘造影劑等對人體的不良影響。
cmr多角度評估心血管疾病
cmr可通過多種技術評價冠脈疾病。黑血成像技術是利用脈衝序列探測心肌中緩慢移動的氫原子的一種技術。然而，由於血液流動迅速，使氫原子核產生的磁共振訊號遠離接收範圍（幾乎不產生磁共振訊號），故血流呈黑色低回聲訊號，周圍組織為高回聲訊號，從而形成對比並顯示心臟解剖結構。
亮血成像技術可對心腔和血管內的快速血流進行特殊顯像，並準確檢測左室體積和功能。
相位對比技術通過血流速度判定心腔內血流動力學變化。標記技術可獲取心臟收縮的精確資料，並對其張力與應變率進行計算。由於釓對比劑僅分布於組織間隙，故釓延遲增強（lge）可精確顯示心肌纖維化和瘢痕組織。
cmr臨床應用
充血性hr 對於充血性心力衰竭（hr）的評估，cmr具有重要價值。cmr可評估左室及右室體積、幾何形態和功能，並識別諸如心肌澱粉樣變、心肌緻密化不全等形態學異常。
相位對比成像通過測定血流速度評估心臟收縮功能。lge通過檢測心肌瘢痕提供室性心律失常的診斷資訊。
冠脈疾病對於冠脈疾病診斷，cmr用途十分廣泛。cmr可測量左室體積和功能，識別無症狀心肌梗死。該技術還可觀測靜息和負荷狀態下的心肌灌注成像，並通過多巴酚丁胺負荷試驗檢測隱匿型冠心病。
瓣膜性心臟病在評估瓣膜性心臟病患者的左、右心室功能方面cmr有重要價值。該技術可精確顯示瓣膜解剖形態，識別二葉型主動脈瓣及疣狀贅生物等病變，也可測定瓣膜性心臟病導致的心臟內血流動力學變化。
先天性心臟病對於單純型和複雜型先天性心臟病的診斷，cmr具有獨特的價值。
該技術最主要的優勢為，可同時對心臟內外的血管結構進行顯像，尤其適用於解剖結構複雜的心臟外血管。對於擬行手術的先天性心臟病患者，cmr可於術前實現三維影像重建，從而使術者了解患者病變的複雜程度及解剖結構。
血管疾病磁共振血管造影（mra）以cmr技術為基礎，對於包括主動脈在內血管疾病的評估有重要價值，並能及時發現動脈夾層、動脈瘤及頸動脈和腎動脈疾病。通過該技術醫生可了解相關血管的解剖學特徵和功能狀況。
其他 cmr還可用於急性心肌炎和肺動脈栓塞的診斷，縮窄性心包炎等心包疾病的評估，心臟內良性與惡性腫物的鑑別診斷。
cmr安全性
人體內的置入物可能影響cmr檢查的安全性。目前體內置入物被分為安全、條件性安全和不安全三個等級。在進行cmr前，臨床醫生應詳細了解患者是否存在體內置入物及其性質，從而判斷該置入物是否影響該檢查的安全性。
大部分冠脈和周圍血管支架為非磁性或弱磁性，故患者可安全接受cmr檢查。
體內置入物對cmr檢查安全性的影響主要包括，置入物移動（一般不發生於非磁性或弱磁性置入物），置入物發熱[多發生於心臟起搏器和埋藏式心律轉復除顫器（icd）]及置入物功能受干擾(尤其是心臟起搏器)等。
多數接受支架置入術的患者可接受cmr檢查。接受起搏器和icd置入術的患者須在專業性強且經驗豐富的醫院進行cmr檢查，一旦出現問題，須接受專門人員的及時救治。
該專家共識概述了對於疑似或確診冠脈疾病患者，冠脈cta的當前及新興臨床應用特點。目前此項技術的證據基礎尚不足以確立相應的臨床實踐指南，故該共識未提供冠脈cta應用的明確推薦意見。其主要目的是總結當前冠脈cta的應用特點。
下文從冠脈cta臨床應用、安全性和成本效益比三方面介紹共識的主要內容。
cta臨床應用
臨床優勢冠脈cta不僅可提供與介入性冠脈造影相近的資訊，而且可檢測動脈壁內的非阻塞性斑塊。與介入性冠脈造影相比，冠脈cta準確性較高，具體如下：①掃瞄失敗率≤5%；②診斷阻塞性冠狀動脈病變的靈敏度為98%，特異度為88%；③在冠脈平均狹窄程度為61%的患者中，cta陰性和陽性**價值分別為96%和93%。
評估左心功能通過回顧性心電門控技術，冠脈cta可對患者心動週期（最多為20個）進行影象重建，並獲得左心室收縮末期和舒張末期資訊。大部分指標由計算機自動生成，僅部分指標須操作者人工校正。
評估患者預後對於疑似冠脈疾病但病情穩定患者的預後評估，cta有一定的**價值，多支冠脈存在斑塊及嚴重狹窄（或斑塊位於左主幹）為患者死亡的**因素。duke量表評分（針對病變範圍及嚴重程度）也可**患者預後。
在cta檢查中未發現斑塊者15個月的死亡率僅為0.3%，提示該項檢查無異常者的死亡風險較低。
其他臨床應用冠脈cta可用於急性胸痛患者的風險評估，如冠脈cta未發現病變，有助於排除低危人群的冠脈疾病診斷。此外，冠脈cta也被用於評估非鈣化冠脈斑塊和動脈粥樣硬化負荷，識別易損斑塊。
冠脈cta常可發現某些心外病變，但臨床價值有待進一步評估。對於無冠心病症狀但有冠心病危險因素的患者，冠脈cta是否可作為常規篩查手段，仍存在爭議。
cta安全性和成本效益比
安全性冠脈cta技術的安全性問題主要涉及電離輻射暴露及劑量，靜脈內造影劑的使用。
此外，緩慢穩定的心率是獲得高質量成像的保障，故在進行冠脈cta檢查前，醫生須根據患者心率酌情使用β受體阻滯劑。
成本效益比與系統性急診觀察、生物標誌物測定、運動負荷試驗等方法相比，冠脈cta對急診胸痛低危患者具有良好的成本效益比，但對於臨床背景各異患者的總體成本效益比，仍須進一步評估。
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