□耿鴻武
臨床路徑經國內外的臨床實踐證明是一套有效的醫院質量管理工具，通過臨床路徑可以尋找符合成本-效益的最佳**、護理模式，建立疾病診療、護理及評估的標準，確定病種的標準住院天數和檢查專案，縮短患者住院天數，協調各部門工作，有效地規範醫療行為，提高醫療質量，降低診療成本，減少資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。並且，臨床路徑有助於推動按病種付費制度的實施。勢在必行
推廣和實施臨床路徑，不僅是要提高醫療機構的診療效率，還要為醫療保險的單病種付費、診斷組預付制（drgs）等打下基礎，通過規定**必需的藥物、檢查專案和**手段，同時測算最高限價並向社會公示，減少大處方、大檢查，降低醫療收費中的藥佔比，解決新醫改中看病難和看病貴的核心問題。衛生部要求「落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費，促使醫療質量管理向科學化、規範化、專業化、精細化方向發展，規範診療行為，控制醫療費用不合理增長」。實踐證明，臨床路徑的實施大大縮短了住院病人的住院時間，有效地降低了醫療收費中的藥佔比，如解放軍總醫院2023年醫院收費中的藥佔比為48.
97%，2023年降到40%以下，2023年1~4月為37.45%。
臨床路徑的實施得到了全國醫療衛生機構的積極響應。北京市人
社局、衛生局、財政局和***聯合下發了《關於開展按病種分組付費試點工作的通知》，並於2023年8月1日啟動按病種分組付費改革——在2023年單病種收費的基礎上又邁出一步。北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、首都醫科大學宣武醫院，以及首都醫科大學附屬北京友誼醫院、朝陽醫院、天壇醫院等六家醫院對108個病種的按病種分組付費的醫保支付模式改革即將開始；安徽選擇62家醫院對10個病種進行按病種付費試點；湖北省23家公立醫院對10個病種試點單病種收費；湖南將單病種收費納入到「新農合」中。影響巨大
從按專案收費到按病種付費的機制轉變，將對目前醫療機構藥品耗材的採購和使用機制帶來很大的影響。
醫療機構盈利模式將會改變採用按專案收費的支付方法，醫院提供的醫療衛生服務屬於「外延性發展」的服務，醫院為了自身的生存和發展，浪費了大量有限的經濟資源，形成了高投入、高收入和低結餘的迴圈怪圈；臨床路徑背景下，按病種付費，迫使醫院不得不由過去的「外延性發展」向「內斂型發展」轉變，當一種疾病被確定了乙個付費標準後，醫院要想獲得更多利潤，就必須考慮如何在保證醫療質量的前提下，降低成本，盡可能地以減少不必要的檢查、選擇有效價廉的藥品給患者用、縮短患者的住院時間等來自覺控制成本。藥品利潤屬性和成本屬性將會改變按專案收費中，藥品對於醫療機構就意味著利潤，用得越多，利潤越高，**越高，利潤也越高；
而按病種付費，藥品費用則成為成本，即成本越高，利潤越少。如果說按專案收費導致大處方、大檢查，助推了藥價虛高和醫療費用的增長，那麼，按病種收費則會有效地遏制上述現象的發生。醫院的用藥結構將會改變目前**醫院通常應用的藥品為3000~5000種，二級醫院通常為2000~3000種，由於受順價加價15%政策的驅使，**越高，醫院收益越大，因此**藥佔據了醫療機構的大部分藥品開支，而低價藥的用量則較少。
實施按病種收費後，醫院為了獲得合理的利潤，自然不會讓**的藥品增加診療成本，在保證醫療質量的前提下，部分靠給付醫生臨床費用、**高、銷量大、可以被同類藥品取代的品種銷量將會下降或者被拒絕使用，而低價且可以保證質量的藥品用量則會相應增加。
醫院遴選藥品的標準將會改變目前，醫院在中標目錄中選擇藥品，對於不同廠家生產的同品同規同劑型產品通常**越高選擇越多，此種現象在各地表現非常突出。在按專案收費的制度下，由於醫院對醫療服務的壟斷性，不會因為產品的**高而賣不出去，反而**越高獲利越多，不能說醫院不注重產品的價效比，只是在這種體系下醫院所謂的價效比通常只是給**藥品找出合理的理由，如質量層次、原研、單獨定價等，而不是真正地從藥物經濟學的角度去評價乙個藥品的臨床經濟性。按病種收費，將會使醫院對藥品價效比的認識回歸到藥物經濟學的經濟性要求上。
醫生處方將會改變目前的體系下，由於中標**都是**招標
產生的，且不允許醫院議價，醫院只有執行中標**，醫院失去了與**一起降低藥品**的動力，儘管他們清楚地知道中標**的虛高；醫生收受回扣無損於甚至有利於增加醫院藥品收益，因此醫院對醫生收受回扣現象視而不見，反而變相鼓勵（考核經濟效益、與醫生獎金掛鉤等），使得醫療回扣愈演愈烈。而按病種收費後，醫生收取回扣就等於侵害了醫院的整體利益，不僅醫院領導不允許，就是同事也會相互監督。
上述變化將會隨著臨床路徑的範圍擴大、按病種分組預付制度的推進越來越明顯。雖然目前上述兩項政策在推進中仍存在著很多問題和困難，但是可以預見的是這兩項政策將成為今後的主導模式，醫療行業「採用單一的按專案收費」的時代即將結束，「臨床路徑、按人頭付費、單病種和按病種分組付費、總額預付」的時代已經到來。
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