臨床路徑與單病種質量管理
與持續改進
檔案盒科室
年度1）臨床路徑管理記錄
（1）目錄
（2）醫院下發的相關檔案
（3)准入標準、退出標準、變異標準及處理程式實施流程
（4）臨床路徑小組成員及分工表
（5）科室臨床路徑與單病種質量控制計畫
（6）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文字
（7）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程式
（8）變異和退出原因彙總
（9）臨床路徑變異、退出討論記錄
（10）臨床路徑監測指標彙總表
（11）職能部門的監管記錄
（12）科室的持續改進記錄
(13）臨床路徑文字修訂審核表：
2)單病種質量控制管理記錄
（1）目錄
（2）醫院下發的相關檔案
（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表
（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程
（5）單病種質量資訊登記表
（6）職能部門的監管記錄
（7）科室的持續改進記錄
科室臨床路徑管理制度
1．總則：
根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》及《臨床路徑管理試點工作方案》等檔案精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結合我院臨床路徑試點工作方案和醫療工作實際情況，制定本院臨床路徑管理制度。
2．組織管理：醫院根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》，在醫院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑辦公室，在科室層面成立臨床路徑實施小組，並設立臨床路徑管理員。
2.1臨床路徑管理委員會由分管副院長擔任主任委員，醫教部負責人擔任副主任委員，相關職能科室負責人擔任委員。委員會主要職責為：
2.1.1制定我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度。
2.1.2協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題。
2.1.3確定實施臨床路徑的病種。
2.1.4審核臨床路徑文字。
2.1.5組織臨床路徑相關的培訓。
2.1.6審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
2.2臨床路徑辦公室主要職責為
2.2.1對臨床路徑的開發、實施進行技術指導。
2.2.2制定臨床路徑的評價指標和評價程式。
2.2.3對臨床路徑的實施效果進行評價和分析。
2.2.4根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
2.3臨床路徑實施小組由科主任擔任組長，相關醫療、護理人員任成員的。實施小組主要職責為：
2.3.1負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。
2.3.2負責提出可是臨床路徑病種選擇建議，並同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定臨床路徑的文字。
2.3.3結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議。
2.3.4參與臨床路徑實施效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對可是醫療資源進行合理調整。
2.4臨床路徑管理員由副高階以上技術職稱醫師（個別科室可由主治醫師）擔任，主要職責為：
2.4.1負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯絡。
2.4.2牽頭臨床路徑文字的起草，指導經治醫師分析別人變異情況。
2.4.3指導每日臨床路徑診療專案的實施，加強與患者的溝通。
2.4.4根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
3.臨床路徑管理實施流程：
3.1試點病種的選擇：各科室結合本科室實際情況在衛生部試點病種範圍內選擇合適的病種作為試點病種。
選擇時重點考慮常見病、多發病；**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對相對較少的病種。
3.2臨床路徑文字的制定：試點科室可根據選擇開展臨床路徑的病種，結合衛生部公布的臨床路徑標準組織制定相應的臨床路徑文字，以使推行的路徑標準符合我院實際，具有可操作性，但科室制定的標準不應低於衛生部標準。
科室制定的臨床路徑文本報臨床路徑辦公室審核備案後試行。
3.3臨床路徑文字的試行：試行前，科室臨床路徑實施小組應組織對相關醫護人員進行臨床路徑知識培訓，培訓內容應包括推行臨床路徑的目的與意義、病例納入路徑標準、診療過程注意事項、退出路徑的標準及變異的情形、病例資料資訊彙總、管理等內容。
試行期間，臨床路徑管理員應認真收集、分析相關評價資料，並根據臨床路徑試點工作方案開展分析、評價工作。經治醫師應嚴格按照路徑標準實施診療行為，並會同臨床路徑管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄。各服務專案完成後，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。
3.4臨床路徑文字的修訂：科室應及時對臨床路徑文字的試**況進行分析總結，經科室臨床路徑實施小組討論後可對路徑文字進行修訂，填寫臨床路徑文字審核表（見附件）並註明修訂依據。
修訂後的文字經臨床路徑辦公室審核，提交醫院臨床路徑管理委員會審核批准後可在科內組織實施。
3.5護理部配合試點科室做好相關病人的宣教工作，並結合試點情況適時開展實施護理版臨床路徑試點。
3.6資訊科負責臨床路徑與電子系統的整合工作，各科室將本科室試點病種臨床路徑標準交資訊科製作模板。
3.7臨床路徑辦公室負責臨床路徑管理的考核與反饋。
准入標準、退出標準、變異標準及處理程式實施流程
一、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合併症，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案。
二、進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：
（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；
（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。
（一）變異的分類：
1、以變異**分類：根據變異**的不同，將其分為3類。
⑴與患者相關的變異：變異的發生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態、病情的嚴重程度相關；
⑵與醫務人員相關的變異：是指與醫務人員的工作態度、技術水平、醫患溝通技巧等相關的變異；
⑶與醫院系統相關的變異：變異是因為醫院系統的各個部門之間溝通、協調障礙，或者裝置不足等問題產生的。
2、以變異性質分類：按照變異發生的性質，分為2類。
⑴正性變異：是指雖然不符合路徑的計畫，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使病人能夠在臨床路徑規定的時間內提前完成**，或能夠減少住院費用；
⑵負性變異：是指不符合路徑的計畫，會導致住院天數延長，多不合理，屬於某管理環節的失誤，最終導致患者**時間延長或費用增加。
3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類。
⑴可控變異：是指其發生不合理，但可以採取相應的措施加以制止和杜絕，屬於應該加強管理的變異；
⑵不可控變異：是指其發生的當時可能具有一定的「合理性」，但現有制度無法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。
（二）變異的處理應當遵循以下步驟：
1、記錄
醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。
2、分析
經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。
3、報告
經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。
4、討論
對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑中出現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。
臨床路徑與單病種質量管理與持續改進記錄本填寫要求
1、科室成立以科室主任為組長的臨床路徑與單病種質量控制小組，並設有專職管理員，有專人上報單病種質量資訊。
2、本質量控制記錄本由各科室主任負責，由管理員填寫。
3、科室根據醫院的臨床路徑與單病種質量控制重點內容制訂各科室每月臨床路徑與單病種質量控制重點內容。對變異、退出病例進行記錄及討論。
4、每季度對監測資訊進行彙總與分析，提出持續改進措施。
5、每年度科室要制訂年度臨床路徑與單病種質量控制計畫、實施方案及臨床路徑與單病種質量控制指標。
6、每年底對本年度科室臨床路徑與單病種質量控制情況進行總結。
科室臨床路徑與單病種質量管理小組成員及職責分工
科室臨床路徑與單病種質量控制小組成員名單：
組長：成員：
管理員：
具體職責分工：
1、負責臨床路徑（或單病種）相關資料的收集、記錄和整理；
2、負責提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字（或單病種）質量控制表；
3、結合臨床路徑（或單病種）實施情況，提出臨床路徑文字（或單病種）質量控制表的修訂建議；
4、參與臨床路徑（或單病種）的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑（或單病種）實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
年度科室臨床路徑與單病種質量控制計畫
1.科室對臨床路徑及單病種開展質量監控。
2.質量考核與督查的控制指標：
（1）診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前後診斷符合率。
（2）**質量指標：**率、好轉率、未癒率、抗生素使用率、病死率、15日內再住院率。
（3）效率指標：平均住院日。
（4）常用指標：平均住院費用、藥品費用、檢查費用。
4.質量控制的主要措施：
（1）嚴格執行專科診療常規和技術規範。
（2）堅持**查房和疑難病例討論制度。
（3）合理用藥，控制院內感染。
（4）加強危重病人和圍手術期病人管理。
（5）使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平。
（6）調整科室服務流程，控制無效住院日。
5.由臨床路徑、單病種管理小組主要負責定期檢查臨床路徑徑及單病種質量控制的實施情況，並進行效果評價和考評獎懲。臨床路徑及單病種質量控制由科室質控小組負責執行。
6.質量控制實行「檢查、備案和督查」制度。每月、每季度按醫院質控要求填報月報表及季度報表，每月定期開展質量控制活動進行質控督查、整改。
每月臨床路徑與單病種質量控制重點
一月份：出入院診斷符合率、手術前後診斷符合率
二月份：**率、好轉率、未癒率
三月份：抗生素使用率
四月份：病死率
五月份：15日內再住院率
六月份：平均住院日
七月份：藥品費用、檢查費用
八月份：入組率、入組完成率
九月份：併發症、合併症發生情況
十月份：病人滿意度、醫護人員滿意度
十一月份：變異原因
單病種及臨床路徑管理制度
為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，結合我科實際情況，制定單病種質量及臨床路徑管理制度。一 單病種臨床路徑是指由醫療 護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性 或合理性 和時間順序性的患者照顧計畫。二 單病種臨床路徑開展應當遵循科學 安全 ...
單病種臨床路徑工作總結
這麼多年，我們雖然陸續出台了許多的診療標準 技術 操作規範等，但是，在實際工作中仍有許多的問題。比如我們和發達國家最大的區別就是乙個典型的疾病 單病種 在他們那裡十個不同的醫院不同的醫生可能會出現乙個相同或相近的 方案。但是，在我們這裡不同的科室 不同的 組 不同的醫生都會出現不同的 方案，這就是發...
2019臨床路徑與單病種相關知識考試
適用於醫院全體臨床醫生，閉卷考試 考試時間 2012年6月12 日下午15 00 16 00，60分鐘 1 臨床路徑是指及針對某個 或以為基礎，以提高和保障為目的，所制定的有順序和要求的的 以減少及使患者獲得醫療護理服務。2 變異是指的結果或醫務人員的行為不符合路徑要求的情況。3 主訴就是本次患者就...