單病種質量及臨床路徑管理制度

為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據《醫藥衛生體質改革近期重點實施方案（2009-2011）》和省衛生廳《**衛生部辦公廳關於開展單病種質量控制工作有關問題的通知》，結合我院實際情況，制定單病種質量及臨床路徑管理制度。

一、單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計畫。

二、開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。

三、單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規範、有效、經濟、符合倫理的原則，並與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的裝置、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規範、常規，優化質控病種的診斷、**環節質量。

四、設立組織，加強督導

由臨床科室主任查錦屏副主任醫師任組長，醫療、護理人員任成員，主管醫師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，負責相關材料的收集、記錄和整理及時上報。

五、質量控制，評估改進

（一）進入路徑病歷的選擇要求：

1．診斷明確；

2．無其他合併症、併發症和伴發病；

3．病人自願（簽署知情同意書）

4．診療過程中未出現其他明顯併發症、合併症。

（二）實施過程控制與變異分析

（三）單病種質量控制指標

1．診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前後診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。

2．**質量指標：**率、好轉率、未癒率、併發症發生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率。

3．住院日指標：平均住院日。

4．費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、藥品費用、檢查費用。

（四）單病種質量控制的主要措施

1．按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程；

2．健全落實診斷、**、護理各項制度；

3．合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；

4．合理用藥、控制院內感染；

5．加強危重病人、無親屬和高齡病人管理；

6．調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。

六、各臨床科室要高度重視單病種質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立資訊報送工作制度，完成單病種每例診療後要對病例進行登記，填寫單病種質量控制統計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。

七、本規定自發文之日起開始實施，由單病種質量及臨床路徑管理領導小組負責解釋、說明。