單病種質量管理——缺血性卒中/腦梗死
第一節概述
「缺血性卒中/腦梗死質量控制」在衛生部衛醫發（2008）27號《醫院管理評價指南2008版》和衛生部衛醫發（2008）28號《2008---2023年「以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題」的醫院管理年活動方案》檔案中被列入重點工作之一。
缺血性卒中/腦梗死質量控制指標，是以規範臨床診療行為，促進臨床服務質量管理的持續改進為目的。
據衛生部發布的城市醫院住院病人前十位疾病構成中腦血管病2023年為第七位，構成4.70%，2023年為第七位，構成5.25%；2023年部分市縣前十位疾病死亡率及死因構成中腦血管病為第2位，死亡率111.
47/1000000，構成18.04%。
據2023年衛生部國家衛生服務總調查表明，卒中病人的直接住院費用達195.95億元，加上門診及自購藥費用，卒中病人的直接醫療費用達到374.52億，佔同期我國醫療總費用和衛生總費用的比例分別為6.
52%和5.68%。從2023年至2023年間，卒中病人的直接醫療費用年平均增長幅度為18.
04%，超過同期gdp增長8.95%的幅度。
在我國，卒中每年的新發病例為250萬，而每年死於卒中的病例為150萬，這意味著每12秒有乙個中國人死於卒中，而在有幸存活的患者中，2／3留下了不同程度的殘疾。該疾病嚴重危害到了中老年人的健康和生活質量，且目前有日益年輕化的趨勢，加上其具有高發病率、高死亡率和高**率的「三高」特點，無疑已成為全世界範圍內乙個重大的公共衛生問題，其直接和間接的醫療花費以及由此造成的人財物損失也給世界各國帶來了沉重的經濟負擔。
在所有的卒中病例中，缺血性卒中佔將近85%的比例。而對於這一嚴重的疾病除了在缺血發生3小時內靜脈應用rt-pa溶栓**外，目前尚沒有其他循證醫學證實有效的方法能夠阻止卒中的發生。
《醫院管理評價指南2008版》及2023年醫院管理年活動方案的重點工作中要求：建立急診「綠色通道」，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗塞、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規範，保障患者獲得連貫醫療服務。
缺血性卒中／腦梗死質量控制指標解釋與分析、計算公式、資訊分析流程，主要根據國內外缺血性卒中／腦梗死診療指南和質量評價標準及歷年北京地區部分**甲等醫院進行定期評價的資料，結合我國具體情況，分述如下。
第二節缺血性卒中／腦梗死質量控制標準
一、卒中接診流程
1、按照卒中接診流程；
2、神經功能缺損nihss評估；
3、45分鐘內完成頭顱ct、血常規、急診生化、凝血功能檢查。
二、房顫患者的抗凝**。
三、組織纖溶酶原啟用劑（rt-pa）／或尿激酶應用的評估。
四、入院48小時內阿司匹林或氯吡格雷**。
五、評價血脂水平。
六、評價吞嚥困難。
七、預防深靜脈血栓（dvt）。
八、出院時使用阿司匹林或／氯吡格雷。
九、為患者提供：卒中的健康教育。
十、住院24小時內接受血管功能評價。
十一、平均住院日／住院費用。
第三節質量控制指標之解釋與計算公式
一．基本資訊
住院號、急診號、門診號。
發病時間：年、月、日、時、分。
到達醫院急診／或門診的時間：年、月、日、時、分。
住院時間：年、月、日、時、分。
出生日期：年、月、日。
既往史：有無卒中病史。
費用支付方式：公費醫療、社會保險、個人自負。
二、評價用的病例icd-10編碼
缺血性卒中／腦梗死：（icd-10）163。
參考資料
1．醫院管理評價指南2008版，衛生部衛醫發（2008）27號檔案。
2．2008—2023年「以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題」的醫院管理年活動方案，衛生部衛醫發（2008）28號檔案。
3．中國腦血管疾病防治指南，衛生部疾病預防控制局。2007.
4．中國膽固醇教育計畫（第3版）。衛生部疾病預防控制局.2006.
5．cms中心／國家醫院質量激勵示範（hqid）專案概述及一年調查報告結果。美國cms中心／醫院聯合評審委員會（jcaho）。2023年4月。
6．卒中醫療服務評價手冊.美國醫院聯合評審委員會（jcaho）.2005
7．卒中醫療服務評價手冊.美國醫院聯合評審委員會（jcaho）.2006.
8．卒中醫療服務評價手冊.美國醫院聯合評審委員會（jcaho）.2007.
9．缺血性卒中和短暫性腦缺血發作的**指南2023年。歐洲卒中組織（eso）執行委員會
缺血性卒中／腦梗死質量控制指標
缺血性卒中／腦梗死質量控制指標-1
指標**：s-1
指標名稱：卒中接診流程。
物件選擇：全部缺血性卒中／腦梗死的住院病例。
設定理由
1.《醫院管理評價指南》2008版及2023年醫院管理年活動方案的重點工作中要求:建立急診「綠色通道」，科間緊密協作。
建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規範，保障患者獲得連貫醫療服務。
2.卒中接診流程的最佳目標是：卒中患者「綠色通道」的上述服務全部時限目標，為小於60分鐘；即是，在患者到達醫院急診在5分鐘內見到接診醫師、在10分鐘內神經內科醫師到達、在45分鐘內完成所有必須的檢測。
3.尤其是發病3小時之內，符合溶栓**指證的急性缺血性卒中／腦梗死患者在「綠色通道」停留時限（從抵達院到用rt-pa的時間）應小於60分鐘，爭取寶貴的時間窗。
指標型別：過程質量。
表達方式：比率提高。
資訊採集：追溯性調查急診病歷與住院病歷中記錄的相關資訊（檢查報告單與病程記錄）。
包括以下3個子項敘述
s-1.1 接診時間（15分鐘內）
設定理由：卒中患者在到達醫院急診15分鐘內獲得服務（在患者到達醫院急診5分鐘內見到接診醫師、在10分鐘內神經內科醫師到達），由神經內科專業醫師／或經卒中技能相關培訓的其他醫師，提供的神經系統診療（記錄包括：發病時間。
到達醫院時間、基礎疾病、影響因素、神經系統功能評估的結果）服務。
指標型別：過程質量。
表達方式：比率提高。
資訊採集：追溯性調查急診病歷與住院病歷中記錄的相關資訊。
分子：患者在「綠色通道」15分鐘內獲得神經內科／或具有卒中相關技能醫師服務的例數。
分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達醫院急診後住院的例數。
以第一診斷收入住院，符合icd-10:i63缺血性腦卒中／腦梗死。
18隨以上的住院患者。
時間計算
1.時間段：到院急診**時間至醫師完成接診時間。
2.時間計算：接診時間=醫師完成接診時間-到院急診**時間。
s-1.2 神經功能缺損nihss評估
設定理由
1、每一位卒中患者在住院期間都應獲得神經功能缺損（美國國家衛生研究院卒中量表）nihss評估，至少在到院急時／或入院時和出院前有二次nihss評估（或至少有格拉斯哥（glasgow）昏迷量評分）記錄內容可明示，為制定適宜的**分案和**風險以及轉歸提供支援。
2、對不具備開展「nihss評估」資質和條件的醫院，可進行格拉斯哥昏迷量表評分，或其他本醫院認為2可行的評估評分方法。
指標型別：過程質量。
表達方式：比率提高。
資訊採集：追溯性調查急診病歷與住院病歷記錄中顯示有nihss評估，或格拉斯哥昏迷量表評分，或其他醫院認為可行的評估或評分方法結果。
分子：患者在急診時／入院時獲得神經功能缺損nihss評估／或其他醫院認為可行的評估或評分方法的例數。
分母：急性缺血性卒中／腦梗死到達醫院（急診科）住院的例數。
以第一診斷收入住院，符合icd-10:i63缺血性腦卒中／腦梗死。
18歲以上的住院患者。
s-1.345分鐘內完成頭顱ct。實驗室檢查（血常規。急診生化、凝血功能檢查）、心電圖等項檢查
設定理由
1、對每一位卒中病人要求醫囑下達後的45分鐘內獲得醫療技術科室「急診檢查（頭顱ct、實驗室檢查、心電圖）」的全部資訊。
2、除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應盡快進行頭部影像學
（ct／mri）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血。
3、對有明確溶栓**指證的患者可進行其他相關的檢查（如mra或cta、超聲心**、胸部x線、血氣分析。腰椎刺穿術等）。
指標型別：過程質量。
表達方式：比率提高。
資訊採集：追溯性調查急診病歷與住院病歷中記錄的相關資訊。
分為以下3個條款敘述
s-1.3a患者在45分鐘內獲得神經影像頭部ct診斷資訊
分子：患者在45分鐘內獲得神經影像頭部ct診斷資訊的例數。
分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達醫院急診後住院的例數。
s-1.3b患者在45分鐘內獲得臨床實驗室診斷資訊
分子：患者在45分鐘內獲得臨床實驗室診斷資訊的例數。
分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達醫院急診後住院的例數。
s1.3c患者在45分鐘內獲得心電圖診斷資訊
分子：患者在45分鐘內獲得心電圖診斷資訊的例數。
分母：急性缺血性卒中／腦梗死患者到達醫院急診後住院的例數。
病例範圍
以第一診斷收入住院，符合icd-10:i63缺血性腦卒中／腦梗死。
18歲以上的住院患者。
時間計算
查驗時間是以醫囑下達時間（時、分）至對應的醫療技術科室檢查報告單記錄的報告時間（時、分）來計算是否時間（45分鐘）達標。
1、時間段：醫囑下達時間-獲得報告時間。
2、時間計算
（1）時間=獲得報告時間-醫囑下達時間。
（2）時間=獲得報告時間-急診時間。
缺血性卒中／腦梗死質量控制指標-2
指標**：s-2.
指標名稱：組織纖溶酶原啟用劑（rt-pa）／或尿激酶應用的評估。
物件選擇：全部發病3小時內的缺血性卒中／腦梗死的住院病例。
單病種質量管理制度
為提高醫療質量，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，貫徹落實衛生部 省衛生廳 市衛生局開展臨床路徑管理工作要求，結合我院情況制定本制度。一 單病種臨床路徑是指由醫療 護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性 或合理性 和時間順序性的患者照顧計畫。二 院內各科室...
臨床路徑的單病種質量管理規範
單病種質量及臨床路徑管理制度 醫院各科室 為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據 醫藥衛生體質改革近期重點實施方案 2009 2011 和省衛生廳 衛生部辦公廳關於開展單病種質量控制工作有關問題的通知 精神，結合我院實際情況，制定單病種質量及臨床路徑管理制度。1 單病種...
腦梗死單病種質量管理實施流程
stk 0 基本資訊輸入 stk 1 卒中患者到院後接診流程 患者最佳接診流程，是在到達醫院急診15分鐘內獲得，由神經內科專業醫師或具有神經系統功能評估技能的急診醫師提供的神經系統功能評估 nihss或gcs評分 在醫囑下達後的45分鐘內獲得神經影像 頭部ct mri 臨床實驗室 血常規 凝血功能 ...