病例編碼
1.一般情況
1.1姓名若為14歲以下兒童，其家長姓名是
1.2性別 （1） 男 （2） 女
1.3年齡（歲、月
1.4職業 （1）幼托兒童 （2）散居兀童 （3）學生 （4）教師 （5）保育員及保姆
（6）餐欽食品業 （7）商業服務 （8）醫務人員 （9）工人 （10）民工 （11）農民
（12）牧民 （13）漁（船）民 （14）幹部職員 （15）離退休人員 （16）家務及待業
（17）其他（註明） （18）不詳
1.5文化程度 （1）學齡前兒童 （2）文盲 （3）小學 （4）初中
（5）高中 （6）大學及以上 （7）不詳
1.6現住址
戶地1.7工作（學習）單位
1.8聯絡人聯絡**（辦公室住宅手機
2.發病情況
2.1發病日期年月日時
2.2發病地點
2.3首診時間年月日時
2.4首診單位
2.5診斷醫院
2.6報告時間年月日時
2.7住院時間年月日時
2.8出院時間年月日時
3.臨床資料
3.1臨床症狀
3.1.1腹瀉 （1）有 （2）無
每天最多腹瀉次數
3.1.2糞便性狀 （1）水樣 （2）黏液血便 （3）膿血便 （4）其他
3.1.3裡急後重 （1）有 （2）無
3.1.4噁心 （1）有 （2）無
3.1.5嘔吐 （1）有 （2）無
3.1.6發熱 （1）有 （2）無
最高體溫
3.2診斷依據
3.2.1診斷依據 （1）臨床 （2）病原學 （3）臨床＋病原學
3.2.2檢驗結果（請將檢驗結果填寫於下表）
3.2.3病人轉歸 （1）痊癒 （2）帶菌 （3）死亡
4.流行病學調查（病前1週內）
4.1接觸過同樣病人 （1）有 （2）無
4.1.1接觸時間年月日時
4.1.2接觸地點
4.1.3接觸方式
4.1.3.1同吃 （1）有 （2）無
4.1.3.2同住 （1）有 （2）無
4.1.3.3護理 （1）有 （2）無
4.1.3.4其他 （1）有 （2）無
4.2飲食情況
4.2.1飲生水 （1）有 （2）無
4.2.2水源型別 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水 （5）其他
4.2.3吃生冷食品（1）有 （2）無
4.2.4生冷食品名稱購買地點
4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）無
4.2.6熟食名稱購買地點
4.2.7其他可疑食品名稱購買地點
4.2.8在外就餐史（1）有 （2）無
4.2.9就餐地點 （1）排檔（2）個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他
就餐地點名稱
4.2.10同餐人數
4.2.11同餐日期年月日時
4.2.12同餐者發病（1）有 （2）無
同餐發病人數
4.2.13飯前洗手 （1）洗 （2）不洗
4.2.14便後洗手 （1）洗 （2）不洗
5.控制措施
5.1病人隔離 （1）是 （2）否
5.2隔離地點 （1）住院 （2）家庭 （3）其他
5.3 家庭隔離期間的消毒與**
5.3.1病人的飲食用具 （1）分開 （2）未分開
5.3.2飲食用具消毒方法 （1）煮沸 （2）清洗 （3）使用的消毒液名稱
5.3.3排洩物1）未處理 （2）處理處理方法
5.3.4**倩況1）連續服藥（2）間歇服藥 （3）未服
5.4患病期間暫時調離工作崗位 （1）是 （2）否
5.5密切接觸者登記
6. 小結
調查者單位調查者
審查者調查日期
細菌性痢疾流行病學個案調查表
國標碼病例編碼 1.一般情況 1.1姓名若為14歲以下兒童，其家長姓名是 1.2性別 1 男 2 女 1.3年齡 歲 月 1.4職業 1 幼托兒童 2 散居兀童 3 學生 4 教師 5 保育員及保姆 6 餐欽食品業 7 商業服務 8 醫務人員 9 工人 10 民工 11 農民 12 牧民 13 漁 ...
瘧疾病例流行病學個案調查表
編號1.病例基本情況 1.1 患者姓名 1.2 戶主姓名 1.3 聯絡 1.4 年齡周歲 1.4 性別 男女 1.5 職業 幼托兒童 散居兒童 學生 農民 境外務工人員 其他 1.6文化程度 學齡前 文盲 小學 初中 高中 大專及以上 1.7戶籍所在地 省縣鄉鎮行政村自然村 如為境外，填國家或地區名...
猩紅熱流行病學個案調查表
國標碼病例編碼 1.一般情況 1.1姓名 1.2性別 1 男 2 女 1.3年齡 歲 1.4家長姓名 1.5職業 1 幼托兒童 2 散居兒童 3 小學生 4 中學生 5 大學生 6 農民 7 工人 8 其他 9 不詳 1.6文化程度 1 學齡前兒童 2 文盲 3 小學 4 初中 5 高中 6 大學 ...