編號1.病例基本情況
1.1 患者姓名
1.2 戶主姓名
1.3 聯絡**
1.4 年齡周歲；
1.4 性別： ① 男女 ；
1.5 職業：
①幼托兒童 ②散居兒童 ③學生 ④農民 ⑤境外務工人員 ⑥其他；
1.6文化程度：
①學齡前 ②文盲 ③小學 ④初中 ⑤高中 ⑥大專及以上；
1.7戶籍所在地： 省縣鄉鎮行政村自然村；
（如為境外，填國家或地區名
1.8現住址： 省縣鄉鎮行政村自然村
2.本次發病、診斷和報告情況
2.1主要臨床表現(可多選)：①發熱 ②發冷 ③出汗 ④頭痛 ⑤腹瀉 ；
2.2* 有無併發症無 ② 有 , 如有請填2.3項；
2.3* 主要併發症：
①腦損害 ②胃腸損害 ③休克 ④溶血 ⑤嚴重的肝腎損害
⑥肺水腫 ⑦嚴重貧血 ⑧酸中毒 ⑨其他；
2.4 最初發熱時間： 年月日
2.5 發熱情況： ①持續發熱 ②隔天發熱 ③發熱間隔時間不規則
2.6 發病地點： 省縣鄉鎮行政村自然村如為境外，填國家或地區名
2.7* 鏡檢結果：
①未做 ②陰性 ③間日瘧原蟲 ④惡性瘧原蟲 ⑤三日瘧原蟲 ⑥卵形瘧 ⑦混合感染；
2.8* rdt檢測結果：
①未做 ②陰性 ③間日瘧原蟲 ④惡性瘧原蟲；
2.9* 開展實驗室檢查單位該單位屬於：
①個體醫生 ②村衛生室 ③鄉鎮衛生院 ④縣級醫療機構 ⑤縣級疾控機構
⑥ 地市級醫療機構 ⑦ 地市級疾控機構 ⑧省級醫療機構 ⑨省級疾控機構 ⑩其它；
2.7 初次就診單位該單位屬於：
①個體醫生 ②村衛生室 ③鄉鎮衛生院 ④縣級醫療機構 ⑤縣級疾控機構
⑥ 地市級醫療機構 ⑦ 地市級疾控機構 ⑧省級醫療機構 ⑨省級疾控機構 ⑩其它；
2.8 初次就診時間： 年月日；
2.9 初次就診診斷結果： ①瘧疾其他疾病；
2.10做出瘧疾診斷的單位該單位屬於：
①個體醫生 ②村衛生室 ③鄉鎮衛生院 ④縣級醫療機構 ⑤縣級疾控機構
⑥ 地市級醫療機構 ⑦ 地市級疾控機構 ⑧省級醫療機構 ⑨省級疾控機構 ⑩其它；
2.11* 病例診斷分類： ①疑似病例 ②臨床診斷病例 ③確診病例 ④ 帶蟲者；
2.16* 病例報告時間： 年月日；
2.17* 報告單位該單位屬於：
①個體醫生 ②村衛生室 ③鄉鎮衛生院 ④縣級醫療機構 ⑤縣級疾控機構
⑥ 地市級醫療機構 ⑦ 地市級疾控機構 ⑧省級醫療機構 ⑨省級疾控機構 ⑩其它。
3.本次**情況
3.1服用抗瘧藥物名稱：
①氯喹加伯氨喹 ②青蒿素類複方 ③青蒿素類注射劑型 ④其他 ⑤不知道；
3.2是否住院**： ①是否；
3.3 獲取藥物方式：
①村醫每天送藥 ②每天從村醫處取藥 ③一次性從村醫或醫院取藥 ④其他方式；
3.4 第一次服藥時間年月日；
3.5 最後一次服藥時間： 年月日；
3.6 服藥天數天。
4.既往病史和**情況 (如曾患過瘧疾，請填寫以下選項)
4.1上次患瘧疾時間年月日；
4.2上次抗瘧**藥品：
①氯喹加伯氨喹 ②青蒿素類複方 ③青蒿素類注射劑型 ④其他 ⑤不知道；
4.3上次使用藥物天數天；
4.4 上次是否休**療：① 是 ②否。
5.感染**調查
5.1 發病前1月內是否有境外居留史：① 是 ②否， 如是，請填5.2項
5.2 境外居留地點國家或地區
5.3 發病前2週內是否有境內其他流行區居留史：① 是 ②否， 如是，請填5.4項
5.4 境內其他流行區居留地點：
省縣鄉鎮行政村自然村
5.5 發病前2週內是否有輸血史： ① 是 ②否
5.6 近1月內家庭成員或來訪親友是否有人發熱： ① 是 ②否
5.7 感染**分類： ①本縣感染 ②省內外縣感染 ③外省感染 ④境外感染
填表說明：
1. 請在應選項數字處打「√」；
2. 本表編號由縣疾控中心統一編排，僅做為儲存和查閱資料使用；
3. 「4.1、4.2、4.3、4.4」項中「上次」指本次患病前最近一次患瘧疾；
猩紅熱流行病學個案調查表
國標碼病例編碼 1.一般情況 1.1姓名 1.2性別 1 男 2 女 1.3年齡 歲 1.4家長姓名 1.5職業 1 幼托兒童 2 散居兒童 3 小學生 4 中學生 5 大學生 6 農民 7 工人 8 其他 9 不詳 1.6文化程度 1 學齡前兒童 2 文盲 3 小學 4 初中 5 高中 6 大學 ...
細菌性痢疾流行病學個案調查表
病例編碼 1.一般情況 1.1姓名若為14歲以下兒童，其家長姓名是 1.2性別 1 男 2 女 1.3年齡 歲 月 1.4職業 1 幼托兒童 2 散居兀童 3 學生 4 教師 5 保育員及保姆 6 餐欽食品業 7 商業服務 8 醫務人員 9 工人 10 民工 11 農民 12 牧民 13 漁 船 民...
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國標碼病例編碼 1.一般情況 1.1姓名若為14歲以下兒童，其家長姓名是 1.2性別 1 男 2 女 1.3年齡 歲 月 1.4職業 1 幼托兒童 2 散居兀童 3 學生 4 教師 5 保育員及保姆 6 餐欽食品業 7 商業服務 8 醫務人員 9 工人 10 民工 11 農民 12 牧民 13 漁 ...