調查物件：各類確診塵肺新發病例、慢性職業中毒及慢性職業病病例（急性職業中毒、接觸性皮炎、化學性**灼傷、化學性眼灼傷、電光性眼炎以及中暑除外）
病例編碼□□□□
上海市職業病病例個案調查表
1．一般情況
身份證號碼
姓名性別：⑴男□ ⑵女□
出生日期： 年月日
工齡接塵（毒）工齡檢出時工種檢出時工齡
戶口所在地： 省（市） 縣(區) 鄉鎮(街道) 村
聯絡**郵編
在滬住址： 市區 (縣) 鄉(街道**單位名稱位址**
2．職業病史與個人史：
2.1 職業史
2.2 近三年職業性健康檢查情況
2.3.職業病診斷史
2.4 本次主要症狀及體徵：
2.5 實驗室檢查(請提供主要檢查專案結果)：
2.6 個人史
吸菸史：（是，否） 吸菸支/日年；已戒： 年月
飲酒史：（是，否）飲酒兩/日年；已戒： 年月
3.崗位基本情況與防護：
3.1 本崗位工藝流程簡述：
3.2 職業衛生防護裝置使用情況：無□ 有□ 名稱正常運**是□ 否
3.3 個人防護用品使用情況：無□ 有□ 名稱1名稱2
使用情況：經常、偶爾、從不；更換週期：不定期□ 定期□ 個/月（日）
3.4 近三年工作崗位職業病危害因素檢測情況
3.5 本崗位同工種工人職業病發病情況
調查單位
調查人(簽名
調查時間： 年月日
瘧疾病例流行病學個案調查表
編號1.病例基本情況 1.1 患者姓名 1.2 戶主姓名 1.3 聯絡 1.4 年齡周歲 1.4 性別 男女 1.5 職業 幼托兒童 散居兒童 學生 農民 境外務工人員 其他 1.6文化程度 學齡前 文盲 小學 初中 高中 大專及以上 1.7戶籍所在地 省縣鄉鎮行政村自然村 如為境外，填國家或地區名...
手足口病個案調查表
編號調查單位 一 一般情況 患者姓名性別出生日期年月日 陰 陽曆 職業散居兒童 幼托兒童 學生 其他 工作單位 就讀學校或托幼機構 家長姓名 家庭住址省市地市縣區鄉 鎮 街辦 村 居 號 家庭 二 發病及就診情況 1 發病日期年月日 2 初診日期年月日 初診單位單位級別 省級 市級 縣級 鄉級 村級...
手足口病個案調查表
編號調查單位 一 一般情況 姓名性別出生日期年月日 陰 陽曆 職業散居兒童 幼托兒童 學生 其他 工作單位 就讀學校或托幼機構 家長姓名 家庭住址省市地市縣區 鎮 街辦 村 居 號 家庭 二 發病及就診情況 1 發病日期年月日 2 初診日期年月日 初診單位單位級別 省級 市級 縣級 鄉級村級 初步診...