職業衛生事故現場勞動衛生學調查表
發生事故單位
單位位址**
引起事故的毒物名稱；
發生事故的時間年＿＿月＿＿日＿＿時。
事故發生的地點，
同時接觸者共＿＿＿＿人；同時中毒者共＿＿＿＿人。
空氣中毒物濃度，產品名稱，本產品生產多長時間。
工藝過程簡述（如引起中毒的是化學物質，列出化學反應式）：
事故經過簡述（包括毒物侵入途徑）：
1既往發生事故的情況：
事故原因：
１．沒有密閉通風排毒裝置；
２．密閉通風排毒裝置效果不好；
３．裝置跑、冒、滴、漏或事故；
４．裝置檢修或搶修不及時；
５．沒有個人防護裝置；
６．不使用個人防護用具或使用不當；７．沒有安全操作規程；
８．違犯安全操作制度；
９．缺乏安全教育；
１０．其他原因。
現場初步急救（無、有），主要急救措施：
結果：１.痊癒：無、有人，死亡：無、有人。
２.到醫院就診：無、有人（急診、門診、住院），住醫院。３.職業中毒和職業病患者名單
編號姓名性別
年齡車間/工段
工種診斷急救及**概要
４.職業中毒和職業病報告：無、有。
報告者：單位。
填表日期年月日填表人
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勞動衛生與職業病學14解答
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公衛醫師勞動衛生與職業病學模擬試卷及答案 10
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