職業病危害現狀評價調查表（一）
企業基本情況調查表
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調查人員企業人員日期：
職業病危害現狀評價調查表（二）
企業布局調查表
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調查人員企業人員日期：
職業病危害現狀評價調查表（三）
生產工藝及原輔材料調查表
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職業病危害現狀評價調查表（三）
生產工藝及原輔材料調查表
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調查人員企業人員日期：
職業病危害現狀評價調查表（四）
勞動崗位及工時調查表
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職業病危害現狀評價調查表（四）
勞動崗位及工時調查表
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調查人員企業人員日期：
職業病危害現狀評價調查表（五）
職業病防護設施調查表
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調查人員企業人員日期：
職業病危害現狀評價調查表（六）
個人防護用品調查表
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調查人員企業人員日期：
職業病危害現狀評價調查表（七）
警示標識與中文警示說明調查表
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調查人員企業人員日期：
職業病危害現狀評價調查表（八）
輔助用室及建築衛生學調查表
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職業病危害現狀評價調查表（八）
輔助用室及建築衛生學調查表
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調查人員企業人員日期：
職業病危害現狀評價調查表（九）
職業衛生管理調查表
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調查人員企業人員日期：
填表說明
一、本調查表加蓋企業公章有效。
二、本調查表中凡涉及到不同車間的，應分車間填寫，表中內容不夠者可自行續頁。
三、調查表
1）企業概況：
應填寫的內容包括：企業名稱、性質、規模、建設地點、自然環境概況、社會環境條件、專案組成及主要工程內容、生產制度、崗位設定、勞動定員、主要技術經濟指標（工程總投資、工程用地面積、建築面積、綠化面積及係數）等。
a. 企業外包情況：企業的原料、中間體、成品等運輸是否外包；大型儀器的維護、檢修作業是否外包等。
b. 自然環境概況：企業所在地區的地形、地貌、水文、地質、氣象條件（風向、風速、氣溫、相對濕度、降水）、氣候特徵（氣候分割槽、特殊氣候帶、局地環流）以及是否位於自然疫源地、地方病區等情況。
c. 社會環境條件：企業所在地是否位於風景名勝區、自然保護區、國家重點文物保護、歷史文化保護地；生態敏感與脆弱區；社會關注敏感區（學校、托幼機構、醫院、涉外領使館、人口密集居住區）等。
d. 企業地點：應按行政區劃說明地理位置（經緯度）並附企業所在區域位置圖。
2）總體布局：從建築衛生學和相關的勘察規劃設計等方面概述布置原則，並附總平面布置和豎向布置圖。
生產裝置及布局：用表列出主要生產裝置（數量、型號、生產廠家），並說明布局。
生產裝置：列出裝置名稱、生產規模及主要工程內容。
輔助裝置：列出為生產配套的各輔助裝置名稱、生產規模及主要工程內容。
公用工程：包括給水、排水、供熱、供電、供燃氣工程等，可用文字簡要說明。
總圖運輸：包括原料及輔料形態、燃料倉庫、儲罐、堆場以及碼頭工程、運輸工程等，應用文字及圖表分別簡要說明。
3）生產工藝
a. 生產工藝流程：包括工藝技術及其**、生產裝置的生產過程概述、輔助裝置的工藝過程概述、生產裝置的化學原理及主要化學反應，生產裝置的先進性（機械化，密閉化、自動化及智慧型化程度）等。
應對主體生產設施按工藝流程做出完整、清晰、無遺漏的敘述，並用工藝流程框圖表示。
b．生產過程的物料及產品：原料、輔料、產品、聯產品、副產品、中間品的名稱、形態、規格、年消耗量、生產廠家
4）勞動定員
a. 生產制度：輪班制，全年生產作業時間以h/a為單位，同時說明作業天數。
b. 崗位設定及定員：包括生產作業崗位名稱及生產作業人數，輔助崗位及人數，管理人員等。
5）職業病防護設施
主要包括防塵、防毒、雜訊與振動控制、防暑降溫、防潮防寒、防輻射、事故通風等。
6）個人使用的職業病防護用品：應提供各種防塵、防毒口罩、耳塞、耳罩和呼吸器等防護用品效能指標，特別是防護用品的型號
7）警示標識和中文警示說明
8）建築衛生學:建築物的間距、朝向、採光與照明、採暖與通風及主要建築物（單元）的內部布局等。
輔助用室：包括生產工作場所辦公室，生產衛生室（浴室、存衣室、盥洗室、洗衣房），生活室（休息室、食堂、廁所），婦女衛生室。
9）職業衛生管理
應提供以下資料：組織機構及人員，防治規劃及實施方案、職業衛生管理制度及崗位操作規程、職業衛生的檔案管理、職業衛生培訓、檢測制度、健康監護、警示標識設定情況，職業病危害告知、職業病危害專案申報、應急救援（預案、組織機構、應急救援設施及保障設施、演練情況）
職業衛生現狀現場調查表
用人單位職業病危害檢測評價 現場調查表 委託單位 主要聯絡人及 單位詳細位址及郵編 調查人員受調查方陪同人員 調查日期 建廠日期立項日期投產日期 生產規模總投資 現場調查必做事項 1 現場畫圖以破碎為中心，測量破碎與周邊環境各個建築物的距離 方位 角度並在圖上標明全年主導風向 2 現場 要求 專案全...
職業中毒和職業病現場勞動衛生學調查表
職業衛生事故現場勞動衛生學調查表 發生事故單位 單位位址 引起事故的毒物名稱 發生事故的時間年 月 日 時。事故發生的地點，同時接觸者共 人 同時中毒者共 人。空氣中毒物濃度，產品名稱，本產品生產多長時間。工藝過程簡述 如引起中毒的是化學物質，列出化學反應式 事故經過簡述 包括毒物侵入途徑 1既往發...
職業病病例個案調查表
調查物件 各類確診塵肺新發病例 慢性職業中毒及慢性職業病病例 急性職業中毒 接觸性皮炎 化學性 灼傷 化學性眼灼傷 電光性眼炎以及中暑除外 病例編碼 上海市職業病病例個案調查表 1 一般情況 身份證號碼 姓名性別 男 女 出生日期 年月日 工齡接塵 毒 工齡檢出時工種檢出時工齡 戶口所在地 省 市 ...