一、基本情況
1. 患者姓名如患者年齡<14歲，則家長姓名
2. 性別： 1男，2女 3. 年齡：_____歲
4. 民族：1漢族，2壯族，3維吾爾族，4其他少數民族
5. 職業：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業人員（7）商業服務（8）醫務人員（9）工人（10）民工（11）農民（12）牧民（13）漁（船）民（14）幹部職員（15）離退人員（16）家務待業（17）其他
6．所在單位聯絡**
7．家庭住址：____省（自治區/直轄市）____縣（市區）_____鄉（鎮/居委會）____村（街道）
二、發病情況
1. 發病日期：_______年______月_______日 2. 就診日期：_______年______月_______日
3. 發病地點4. 住院醫院
5. 住院號：_______日期：
____年____月___日出院日期：____年___月___日8. 入院診斷：
1出血熱疑似病例，2臨床診斷病例，3實驗室確診病例， 4其他
9、臨床診斷日期：_______年______月_______日 10. 出院診斷：
1出血熱疑似病例，2臨床診斷病例，3實驗室確診病例， 4其他11．臨床分型：1輕型，2中型，3重型，4危重型
12. 轉歸：1 痊癒， 2 好轉， 3 死亡（日期：_______年____月____日
三、症狀和體徵及一般實驗室檢查
1. 起病急：1是，0否 2.
乏力：1有，0無 3. 發熱：
1有，0無 4. 頭痛：1有，0無5.
腰痛：1有，0無 6. 眼眶痛：
1有，0無 7. 臉紅：1有，0無 8.
頸紅：1有，0無9.胸紅：
1有，0無 10. 關節痛：1有，2無 11.
全身痛：1有，2無 12. 腹痛：
1有，2無
13. 腹瀉：1有，2無 14.
便秘：1有，2無 15. 噁心：
1有，2無 16. 嘔吐：1有，2無17.
結膜充血：:1有，2無 18. 眼瞼浮腫：
1有，2無 19. 黃疸：1有，2無 20.
腋下/上臂/胸部或其它部位有無**出血點：1有，2無如有，則出血點為：1散在，2條/線狀，3簇狀，4其它_________
21. 口腔、鼻腔等處粘膜有無出血點：1有，2無 22.
少尿或無尿：1有， 2無 23. 低血壓：
1有，2無 24. 休克： 1有， 2無 25.
白細胞計數：1正常，2增多，3減少，4未做此項檢查
26. 血小板減少： 1有，2無，3未做此項檢查 27.
尿蛋白： 1陽性，2陰性，3未做此項檢查，4不詳 28. 有無尿膜狀物/管型尿/血尿：
1有，2無 29. 束臂試驗：1陽性，2陰性，3未做此項檢查，4不詳 30.
出血時間：1正常，2延長，3縮短，4未做此項檢查，5不詳 31. 凝血時間：
1正常，2延長，3縮短，4未做此項檢查，5不詳
四、血清學及病原學檢測結果（未做者請註明為「未做」）
五、既往史及家庭情況
1. 既往是否患過此病：1是，0否，9 不詳如是，診斷單位：______，時間：____年___月____日
2．食物、糧食有無防鼠裝置： 1有，0無，9 不詳 3. 流行性出血熱疫苗預防接種史：
1有，0無，9不詳如有 ，最近一次接種時間：______年____月____日 4. 有無家庭其他成員出現過類似症狀：
1有，0無，9 不詳如有，最近一例發病時間（患者除外）：____年____月____日 5. 房內有無鼠：
1有，0無6院內有無雜物、草堆等：1有，0無
六、接觸史及有關因素調查
1. 發病前2個月內是否有外出（或旅遊）史： 1 是，2 否如是 ，到何地
外出時間： 天返回時間： 年月日 2.
發病前1月內是否接觸鼠類：1 是，2 否，9不詳如為1 ，接觸方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠糞，6鼠血汙染手 7手被鼠夾打傷
8其他 3. 發病前1月內是否有昆蟲叮咬史：1 是，2 否，9不詳 4.
發病前1月內是否吃過被鼠排洩物汙染的食物：1 是，2 否，9不詳 5. 發病前1月內是否在野外喝過溝（塘）水：
1 是，2 否，9不詳 6. 發病前1月內是否在鼠洞附近坐臥：1 是，2 否，9不詳 7.
發病前1月內是否在場院禾草上坐臥：1 是，2 否，9不詳 8. 發病前1月內是否在野外住宿：
1是，2否，
9不詳如是，具體地點其附近有無鼠、鼠洞或鼠排洩物：1 是，2 否，9不詳鋪的型別：1床，2土炕，3地鋪，4其他 9．工作場所有無鼠或鼠排洩物：1 有，2 無，9不詳
10．發病前1月內是否接觸過出血熱病人血/尿：1有，2無，9不詳
11．小結
調查日期：______年___月___日
調查地點調查者
出血熱接種培訓內容
裡辛鎮出血熱疫苗接種工作培訓內容 時間 2010年12月25 地點 里辛衛生院 為更好的完成出血熱疫苗接種工作，我鎮對社防人員.醫療人員及鄉醫等有關人員於日在院會議室進行了培訓。此次培訓由孫敷斌院長帶領大家學習了萊蕪市鋼城區出血熱疫苗接種工作實施方案，明確了接種人員名單以及職責分工。安排各村開展培訓...
腹瀉病人個案調查表
姓名性別年齡職業家庭住址 聯絡 主要症狀體徵，實驗室檢查結果與就診經過 流行病學史 生活史 接觸史 共同就餐人員表現 與患者接觸情況 初步診斷 腹瀉病人疫點建議採取的措施 一 人群方面 生活飲食起居2便 活動注意事項 二 環境方面 水源管理 食品衛生 環境衛生 垃圾 汙水 地面 廁所與糞便管理 三 ...
手足口病個案調查表
編號調查單位 一 一般情況 患者姓名性別出生日期年月日 陰 陽曆 職業散居兒童 幼托兒童 學生 其他 工作單位 就讀學校或托幼機構 家長姓名 家庭住址省市地市縣區鄉 鎮 街辦 村 居 號 家庭 二 發病及就診情況 1 發病日期年月日 2 初診日期年月日 初診單位單位級別 省級 市級 縣級 鄉級 村級...