編號調查單位
一、一般情況
姓名性別出生日期年月日（陰/陽曆√）
職業 ①散居兒童②幼托兒童③學生④其他
工作單位（就讀學校或托幼機構
家長姓名
家庭住址湖北省市荊州地市洪湖縣區
家庭**
二、發病及就診情況
1．發病日期年月日
2．初診日期年月日；
初診單位單位級別：①省級②市級③縣級④鄉級村級
初步診斷
3．住院**（是/否√），如住院，則：
所住醫院
入院日期年月日，入院診斷
出院日期年月日，出院診斷
病程天。
4．預後：痊癒/好轉/未癒/死亡/其他後遺症（有無）
5．病例分類 ①重症 ②普通
三、臨床情況
（一）臨床症狀如有請打「√」
1．發熱（有無）；
2．皮疹（有，主要部位無）
3．口腔炎：口腔粘膜上出現紅色潰瘍型皰疹是 □ 否 □
4．呼吸系統：流涕 □咳嗽 □ 咽痛 □ 其他
消化系統： 噁心 □ 嘔吐 □ 腹痛 □ 腹瀉 □ 其他
神經系統：頭痛□ 噴射狀嘔吐□ 精神異常□ 嗜睡□ 意識障礙□ 昏迷□ 驚厥□
心血管系統：心律失常：有 □ 無 □
（二）體徵
1．頸項強直：有 □ 無巴氏症：有 □ 無 □；
克氏症：有 □ 無布氏症：有 □ 無 □
2．腱反射： 正常 □ 亢進 □ 減弱 □；
肌張力： 正常 □ 亢進 □ 減弱 □
（三）輔助檢查
1．血象：有，無。有則：wbc（ ×109/l），n（ %），l（ %）
2．腦脊液：壓力（ pa），外觀（正常/異常），細胞記數（ 個），
蛋白（ ）糖含量
3．x線檢查結果：有 □，表現為無 □
4．心肌酶譜：肌鈣蛋白酶肌紅蛋白酶
四、流行病學資料
（一）患兒發病前7天內與其他手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等患者的接觸史：
無√ □，有 □。有則填寫下表：
備註：1.與患兒關係，指本調查患兒發病前與相關患者的關係。包括（填寫）家人、親戚、同班、同校、同村或其他等關係。
2．臨床診斷填寫：手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等。
（二）患兒的密切接觸者
備註：1.密切接觸者與患兒關係，填寫家人、親戚、同班、同校、同村或其它等關係。
2.臨床診斷填寫：手足口病、病毒性腦炎、病毒心肌炎、肺水腫等。
（三）發病7天前是否到過手足口病流行地（是，時間地點否√/不詳）。
（四）發病前7天飲食（水）史：
1.外出就餐：有 □ ，時間地點無 □√；不詳 □；
2.飲用生水或使用不潔水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源型別地點
五、實驗室檢測情況
1.是否取樣，否 □，是□
2.實驗室檢測結果：
備註：1.標本型別可填寫咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結等2.
如檢測為陽性，填寫具體病毒名稱：ev71、cva、cvb、echo或其他。
調查人調查日期年月日
手足口病個案調查表
編號調查單位 一 一般情況 患者姓名性別出生日期年月日 陰 陽曆 職業散居兒童 幼托兒童 學生 其他 工作單位 就讀學校或托幼機構 家長姓名 家庭住址省市地市縣區鄉 鎮 街辦 村 居 號 家庭 二 發病及就診情況 1 發病日期年月日 2 初診日期年月日 初診單位單位級別 省級 市級 縣級 鄉級 村級...
手足口病個案調查表
編號調查單位 一 一般情況 姓名性別出生日期年月日 陰 陽曆 職業散居兒童 幼托兒童 學生 其他 工作單位 就讀學校或托幼機構 家長姓名 家庭住址省市地市縣區 鎮 街辦 村 居 號 家庭 二 發病及就診情況 1 發病日期年月日 2 初診日期年月日 初診單位單位級別 省級 市級 縣級 鄉級村級 初步診...
手足口病個案調查表2019
編號調查單位 西湖區cdc 一 一般情況 姓名性別出生日期年月日 陰 陽曆 職業 散居兒童 幼托兒童 學生 其他 工作單位 就讀學校或托幼機構 家長姓名 家庭住址省市地市縣區鄉 鎮 街辦村 居 號 家庭 二 發病及就診情況 1 發病日期年月日 2 初診日期年月日 初診單位單位級別 省級 市級 縣級 ...