甲方乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____）
_____（系受害人妻子，身份證號：_____）
受害人_____，姓別年_____月_____日出生，身份證號其於_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效於當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委託（特別授權）處理王建明死亡的相關善後事宜，與甲方本著平等自願、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡後果，甲方願意承擔工亡賠償責任。
二、賠償物件（供養親屬）
父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲乙雙方在平等自願基礎上簽訂本協議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元（小寫1075000元），該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限於一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫卹金，以及死者家屬處理後事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
工傷死亡賠償協議書
二 付款方式和期限 甲方於 年xx月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的收費方式為 xx人民幣xx元，xx人民幣xx 元，xx人民幣xx元，xx人民幣xx元，乙方及其近親屬各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。三 違約責任 1 甲...
工傷死亡賠償協議書範本
甲方 xx 法定代表人 委託 人 乙方 系受害人 之 夫 妻或其他第二順序繼承人。現乙方受受害人供養的全體親屬委託處理 死亡的相關善後事宜。乙方居民身份證號碼 甲方單位職工 因工作原因於x年x月x日在某處受傷，經搶救無效死亡。於x年x月x日生，供養親屬情況 妻子 姓名 出生日期 家庭住址 長 次 子...
xx工傷死亡賠償協議書
xx工傷死亡賠償協議書甲方 1 李xx，王xx之子。2 李xx，王xx之夫。身份證號碼 3 張xx，王xx之母。乙方 xx有限責任公司 法定代表人 xx，職務 xx。丙方 xx，身份證號碼 甲方李xx之妻王xx系乙方工人，因工作原因於年月日發生工傷事故，因醫治無效於年月日死亡。為妥善解決王xx死亡善...