甲方：××××****（用工企業名稱）
法定代表人：
委託**人：
乙方：×××，系受害人×××之××（寫明與受害人的關係）。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託（特別授權）處理×××死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工×××，因工作原因於××××年××月××日在廠區內（或其他起點）受傷，經搶救無效死亡。×××於×××× 年××月××日生，供養親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理×××死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元；
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元；
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方×××元。
上述一、二、
三、四項合計人民幣×××元；
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋印）
委託**人：
乙方：××××年××月××日
工傷事故死亡賠償協議書
甲方 黑龍江省港航工程 乙方 翟素麗 系靳麗妻子 有供養人特別授權書乙份 甲方單位職工靳麗2011年9月15日16時許在青山水庫輸水洞內接電時不慎觸電，誘發心臟衰竭致死亡。為妥善處理靳麗死亡善後事宜，依據 中華人民共和國勞動法 中華人民共和國工傷保險條例 遼寧省工傷補償標準，甲乙雙方就賠償事宜，本著...
工傷事故死亡賠償協議書示本
甲方 用工企業名稱 法定代表人 委託 人 乙方 系受害人 之 寫明與受害人的關係 現乙方受受害人供養的全體親屬委託 特別授權 處理 死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼 甲方單位職工 因工作原因於 年 月 日在廠區內 或其他起點 受傷，經搶救無效死亡。於 年 月 日生，供養親屬情況 父親 姓名年齡出生...
工傷事故賠償協議書
甲方 單位 重安集團六分司 代表人 乙方 工人 乙方於年月日發生傷害事故，經 後複查，現已 為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願 互諒互讓的原則，經友好協商達成如協議 1 自乙方受傷之日起截至本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費 交通費等各項費用共計元 大寫 人民幣在本協議...