重慶醫科大學附屬第一醫院合川醫院
重慶市合川區人民醫院
9月內審報告
（第一階段整改任務督查總結）
9月13日至14日，重醫附一院專家對我院進行了二甲複評暨三甲模擬試評指導，針對專家提出的問題和建議，醫院擬定於三個階段完成整改，9月29日至30日，由院領導帶隊組織內審員對全院各科室進行了督查，總結如下：
一、再次按照**綜合醫院評審標準進行等級評定
按照計畫，除醫務科（計畫於二階段完成）外，其餘科室完成對責任條款的再次自評。
二、對院級制度職責再次進行修訂
除醫務科、門診部、病案統計科未完成制度的再次修訂外，其餘科室已完成再次修訂，建立辦正在進行整理，梳理出4條制度需再次提交黨政聯席會審核，其餘內容正在更新入制度職責彙編中。
三、收集整理上級法規、行業規範
督查中發現，大部分科室尤其是職能科室均對上級法規及行業規範進行了收集及整理，部分醫技特殊科室未收集，未收集整理的科室有：超聲科、門診部、口腔科、**醫學科
四、臺賬本的修改
督查中發現，醫務科完成臺賬本電子檔的修訂，交領導審核後進行製作及培訓。
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五、營養科、介入室、疼痛科成立
無成立科室的檔案，疼痛科已開設門診。。
六、應急隊伍建設
1.已完成專項預案的分級整改。
2.對各專項預案的災害性脆弱分析結合地區和醫院實際情況進行了整改。
3.督查發現一是大部分臨床醫技科室制定的消防安全預案、停電預案、網癱預案未結合科室具體情況制定，內容籠統，可操作性不強科室有：產科、口腔科、門診部、眼科、**醫學科、感染科、檢驗科、藥劑科。
二是部分科室未建立停電預案的有：**、骨科二病區、急診科、icu、神經內科、**醫學科、輸血科、三是部分科室未建立網癱預案的有：耳鼻咽喉科、麻醉手術室、急救部、泌尿外科、神經心胸肝膽外科、**醫學科、感染科、輸血科、超聲科。
七、藥品管理
藥劑科第一階段完成對藥品管理的管理規定發文，下一步將組織臨床各科室培訓及落實。
八、科室制度職責制訂及修訂
1.制度建立做得較好的科室：心內科、腫瘤血液科、急內科、眼科、檢驗科
2.大部分科室建立了科室內部的制度，但多數科室建立的制度未結合科室具體病種及專科特點制定，太籠統，可操
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作性不強或流程不符，如：慢性病隨訪制度，未制定本科室需隨訪的病種及隨訪內容，隨訪方式與實際不符，如書信、上門隨訪等。突出科室：
口腔科、**醫學科、急診科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、呼吸內科、
3. 科室制度建立不齊（慢性病人隨訪制度、合理用血制度、科室管理制度）：產科、**、骨科二病區、泌尿外科、感染科、超聲科、放射科、骨科一病區、血透室、輸血科。
九、科主任管理思路訪談
1.督查中，泌尿外科主任及**長、骨科一病區主任、口腔科主任（婚假）未在場迎檢。
2.訪談中發現，大部分科室主任對科室臺賬本本數及建立清單不完全清楚，科室有：產科、**、神經心胸肝膽外科、創傷燒傷科、骨科二病區、急內科、中西醫結合科、急救部科、神經內科。
部分科室主任不清楚本月科室質控重點，科室有：神經心胸肝膽外科、輸血科。
十、職能科室責任條款完成情況
黨政辦公室：對應急工作協調會的決議未落實評價；條款6.2.1.2，無職代會記錄；對總值班的職能職責、應急處理流程等未進行培訓和抽查。
病案統計科：4.27.5.1，未制定切實可行的培訓計畫。 總務科：未組織對食品安全法規的培訓學習。
人力資源科：6.4.1.1，未對相關人員崗位職責的知曉率
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進行抽查。
保衛科：6.8.7.1，特殊部門定期消防演練，icu、兒科、手術室已進行，檢驗科於下一步進行演練。
招標辦：8月、9月的招標總結中，未對存在的問題進行分析，提出整改措施和效果評價。對招標過程中需要反饋到相關部門的問題無反饋記錄。
醫保科：對督查中發現的問題要注重落實整改，制定整改措施，並對整改效果進行評價。
醫務科：1.3.
1.1，無督查方案，未每半年對支援醫院進行實地檢查指導，無督查檢查記錄、總結、反饋、追蹤評價等；無受援醫院提供的年度工作量、醫療質量、效益指標考核的統計表。
資訊科：輸血管理系統及臨床合理用血綜合評估與用血後質量評價系統未確定；護理文書相關程式的研發不斷完善中。
十一、整改建議
1.對各科室存在的問題當面進行了指導，並以反饋表的形式反饋給各科室。
2.請相關職能科室對臨床醫技科室進行指導及督查。
3.將於第二階段結束後組織評價再次整改情況。
建立辦20xx年10月8日4
第一階段報告
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第一階段實習報告
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