三、手術**
（一）形態的要求
如（ ppt16 ）所示，一般認為完美的乳房其兩側胸點與前頸窩點的連線為等邊三角形；胸點至乳房外側邊緣與胸點至內側邊緣的比值接近 0.618 。但每個人對乳房的美或不美的認可是不同的，仁者見仁智者見智。
歐美國家認為女性的乳房以碩大和有略微的下垂為美觀，而東方女性以半球形的小巧為美觀。由於每個人的審美觀點不一樣，所以說在處理乳房形態問題上，最多的是要尊重患者的意願，同時要考慮患者原有手術的疤痕以及健側乳房的形態。 如（ ppt17-18 ）所示， 要想達到患者要求的美觀度，需要在手術之前做好徑線的測量才能夠到達完美的乳房的設計，需要測量的徑線包括 n-ps 、 mbw 、 mbt 、 sn-n 以及 n-im 等。
（二）手術的原則
年輕女性乳腺癌手術的原則是「**基礎上兼顧美容手術」，而不能夠在美容手術基礎上兼顧**。所以在做手術**的時候
1 ．一定要堅持手術切口設計的理念：就是在**基礎上兼顧美容手術。在手術設計的可以採用分層切口的設計理念來建立手術的切口。
手術切口的合理設計關係到腫瘤切除的便利和美學效果的人性化體驗。
2 ．把整形手術技巧融入到乳腺癌的改良**中：關鍵在於手術切除病灶的同時兼顧術後區域性組織的修復。既往我們在行手術**疾病時僅僅重視了腫瘤的切除，疾病的**，往往忽略了術後的組織修復，以至於術後乳房的美容效果差，影響保乳或再造乳房的美觀。
（ ppt20 ）**顯示的是效果比較差的保乳手術**，這樣的保乳手術是對於醫生和患者都無法接受的。
（三）手術**
1．分層切口設計及分層切口手術：分層切口設計就是根據手術在不同層次的目的不同，在表皮層、真皮層、皮下組織層、腺體層以及乳房後間隙設計不同的切口。 分層切口手術就是在乳房不同解剖層次上根據腫瘤的位置和手術的需要選擇不同的切口進行操作，以達到對乳房的損傷最小和最佳的美容效果。
2．腺體切口的選擇： 乳房腺體切除的位置、形態與多少不可避免影響到乳房的錐體形態。放射狀楔形切除腺體組織對乳房形態和乳頭位置影響最小，非放射狀腺體切除往往會造成乳房形態的改變和乳頭位置的移位。
3．乳房大小和切除腺體的關係： 切除量多少，一般依據腫塊的大小與性質決定。同樣的腺體切除量對體積較大的乳房形態影響較小，而對體積較小的乳房影響較大。
4．切口和乳頭的位置： 切口的位置和乳頭的位置也有一定的關係， 橫形切除乳頭乳暈上方**與腺體組織，會減少乳頭下垂的程度，增加假性下垂；相反橫形切除乳頭乳暈下方的**與腺體組織會加重乳頭下垂的程度，減少腺體的假性下垂。 放射狀切除腺體組織一般不會改變乳頭的位置。
在乳房下極由於重力作用的影響，橫形切口承受較大的張力，特別是橫形切口術後病理顯示為陽性結果時，橫形切除部分**和腺體會導致乳頭位置的改變。因此乳房下極的**切口以放射狀切口為宜。
5 ．乳房腺體的縫合：少量的切除 (1cmx 1cm ) 一般不需要腺體縫合；乳頭上方或下方腺體切除後橫形縫合容易導致乳頭移位，而乳頭內外側切口則不易引起乳頭位置的改變；大部分腺體切除後，借助重力的作用傷口會自然閉合，但乳頭上下方的切口反而會裂開，因此，乳頭上下方腺體切除後，以放射狀縫合為主 。
6 ．腫瘤大小和位置與切口的關係
（1）對於良性腫瘤，腫瘤直徑在 3-5cm 以上的可選擇 (ppt29) **所示**切口和腺體內切口；對於 3-5cm 以下的良性腫瘤應多採用乳暈旁切口，由於乳暈處有色素遮蓋而不明顯，運用此切口需要注意的是，如果腫瘤距離乳暈較遠，可在切開**後，分離到腺體表面，再縱形切開腺體切除腫瘤。如果腫瘤較小，可術前經皮穿刺定位後，再切除腫瘤。如果運用得當，此切口可以切除乳房內任何象限的腫瘤。
乳腺尾葉的腫瘤也可用腋窩切口加以切除。
（2）對於乳房的惡性腫瘤，最早的時候採用縱切口或者是橫切口。 乳腺癌的**手術經歷了 19 世紀末的 halsted 手術、 20 世紀 50 年代擴大**術、 60 年代的改良**術以及現在的保乳手術四大歷程。
7 ． 保乳手術： 對乳腺癌的生物學特性的認識，改變了以往侷限的 halsted 理論，新的概念導致了乳腺癌**模式的改變，形成了區域性**與全身**並重的**模式，同時隨著放療技術的進步，使得在區域性**上術後殘存的微小亞臨床轉移灶得到了有效的控制，以及女性在外形上的要求日益強烈，也對保乳手術起到了一定的促進作用。（ppt33-42）**顯示的是不同切口和方式的保乳手術及其效果**。
（1）保乳術的要求： 生活質量、心理要求比其它年齡有更高的要求。
（2）保乳術的風險：保乳手術區域性**率較**術高。 eortc22881-10882 試驗對 5318 例保乳術後患者中位隨訪 10 年結果 , 40 歲以下患者的區域性**率明顯高於 40 歲以上患者。
（3）保乳術療效：保乳術後瘤床加量放療使 40 歲以下患者的區域性**率從 23.9% 降至 13.5 % 。
（4）保乳術總結：年輕乳腺癌患者 , 嚴格按照保乳手術適應證進行手術是關鍵；目前沒有證據表明青年乳腺癌保乳**後總生存率會降低。年齡不是保乳**的絕對禁忌證。
因此，合理選擇適合保乳人群 , 術後全乳放療基礎上進行瘤床加量放療 , 接受規範的全身性輔助**和長期隨訪，對於延長生存期，降低**風險有著不可忽視的作用。
8 ． 保乳手術與重建術式的選擇： 如果病人是單發病灶，盡量做保留乳腺的乳腺的**術；如果不是單發病灶，可以考慮在根植術後做乳房的重建手術。做重建手術，盡量選擇保留**的乳腺癌**術。
即刻乳房重建又分為自體組織重建和假體組織重建，乳房較小者可以選擇背闊肌進行自體組織重建；乳房體積較大者可選擇橫形的腹直肌皮瓣重建或背闊肌 + 乳房假體重建。
（1） 假體再造： 在國際上，乳腺癌**術後的即刻乳房假體再造是使用最廣泛的一種**方法，據統計有70%-80%都是採用假體乳房重建的再造。其優點主要是操作簡單容易掌握而且手術時間明顯的縮短，手術創傷比較小，術後恢復快，住院時間短，術後的併發症少，美容效果較好。
（ppt47）**顯示的是保留乳頭的乳房假體再造後的**。
（2）自體組織移植：（ppt48）**顯示的是自體組織移植（ tram ）乳房再造常用供區。 單蒂tram的手術包括單蒂tram術前設計、血供的優劣分割槽、檢查術前皮瓣的血液**、肌肉 - 血管分離技術的運用、防止腹壁切口疝的形成以及肌皮瓣的固定等。
（ppt50-52）**顯示的是乳腺癌**術後 gluteal 皮瓣修復的術前術後對比圖及遠期效果圖。 對於做完手術的病人，可以採用二期乳房重建的方法，進行修復，兩側乳房的對稱性也能達到比較好的效果，如（ ppt53-55 ）**所示。
（ 3 ）保乳和重建手術的弊端： 保乳**術需行放療。假體重建後存在假體的併發症，遠期效果可能因為健側乳房的下垂而兩側不對稱，假體老化後需要更換假體等。
自體組織重建乳房存在手術創面大，供區的損傷後併發症，受區的併發症以及可能區域性或全部重建乳房壞死的可能。
（4）乳腺癌術後乳房重建手術的經驗總結：首先要嚴格手術的適應證，選擇合理的手術方式。避免為做某種手術術式而行強行手術。
其次是術前的切口設計和整形手術技巧的應用，堅持以乳腺癌**基礎上的美容設計理念，堅決杜絕為了美容效果而影響乳腺癌的手術**。
8. 預防性切除： 301 醫院的李席如教授做了一些關於年輕女性預防性切除，如（ ppt58-59 ）**所致，但是這種預防性的切除能否推開，在我國還是乙個有待商榷的過程。
四、年輕患者的病理特點
年輕女性的病理特點為主要以浸潤癌為主 , 約 70% 為浸潤性導管癌；組織學分級高，脈管多受侵，腋淋巴結轉移更為常見； er 陽性率較低 ,p53 和 ki67 過度表達， s 期細胞比例增加；侷限性青年乳腺癌患者 5 年和 10 年生存率分別為 89% 和 78% ，而出現淋巴轉移患者 5 年和 10 年生存率分別為 56% 和 31% ，出現遠處轉移患者 10 年生存率僅為 11% ，更容易出現骨轉移。
五、年齡與乳腺癌患者預後的關係
（ ppt61 、 62 ）**分別顯示的是不同年齡組乳腺癌患者的生存和死亡曲線。 生存分析結果顯示≤ 35 歲患者的 10 年總生存率為 72% , 35 歲以上患者的 10 年總生存率 79% 。可見年輕患者的總生存率較低。
死亡風險曲線分析顯示 35 歲以上年齡組呈現的雙峰型 (v 型 ) 死亡模式：第乙個高峰在術後 2 ～ 3 年 , 第二個高峰在術後 7 ～ 9 年，並在第 9 年死亡風險達到峰值；≤ 35 歲年齡組死亡風險曲線呈 「w」 型，術後 1. 5 ～ 2 年和 7 ～ 8 年分別有一明顯的死亡高峰。
術後 3 ～ 5 年即雙高峰之間其風險曲線又呈現一相對明顯的上公升。 不同年齡組比較死亡模式的比較，證實年輕乳腺患者與年老乳腺患者相比在生物學更具侵襲性。
年齡可作為一項影響預後的獨立因素。 han 等分析了 256 例 < 35 歲乳腺癌患者年齡與預後的關係 , 得出年輕組具有不佳的臨床病理特徵這一結論外 , 並通過多因素分析總生存率和健在率 , 支援 < 35 歲是獨立危險因素。 zhou 等通過 medli ne 和 cancerli t 資料庫總結年齡對**效果的影響 , 結論是年輕對於保乳手術或全乳切除術均是獨立危險因素。
maggard 等使用 seer 資料庫抽取兩組乳腺癌 (35 歲組 4616 例 , 50 ~ 55 歲組 20319 例 ) 進行分析 , 年輕組 5 年生存率低 ( 74.3 % vs 85.1% ) 。
多因素回歸分析顯示年輕是死亡的獨立預後因素 (hr=1.095) 。
六、心理干預**
（一）性生活方面
csfq 量表測量乳腺癌患者病前及乳房切除術後性生活質量，顯示性生活質量較病前明顯降低，表現在性慾降低、性喚起障礙、性愉悅感減弱和***障礙。引起性生活質量下降的主要原因是患者軀體形象改變所致的自卑心理和丈夫性態度的變化。因此，有必要對此類患者及其配偶進行合理的心理**。
女性在酒吧工作更易患乳腺癌
研究人員發現，從事酒吧和賭場服務 汽車塑料件生產加工 食品罐裝和金屬加工等職業會增加女性患乳腺癌的風險。某些工作環境常含有許多致癌物及內分泌干擾物，長期在此類環境中工作會增加女性患乳腺癌風險。這項研究由加拿大溫莎大學的研究人員完成，並發表於 學術期刊 環境衛生 上。研究人員表示，從事酒吧和賭場服務 ...
76例女性乳腺癌的綜合護理
摘要 目的歸納總結乳腺癌患者在臨床中的護理方法和護理心得。方法在2011年2月 2012年2月，來我院診治的乳腺癌患者有76例，對其圍手術期和出院後進行相應的護理指導。結論對乳腺癌患者進行有效的護理干預，在提高手術效果和患者的預後等方面都起著重要的作用。關鍵詞 乳腺癌 心理 護理 乳腺癌是一種常見惡...
乳腺癌術後護理
概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。在我國佔各種惡性腫瘤的7 10 並呈逐漸上公升趨勢。部分大城市報告乳腺癌佔惡性腫瘤之首。確切 尚不明確，目前認為主要與以下因素有關 遺傳因素 月經 婚育 哺乳因素 內分泌激素因素 乳房良性疾病史 尚有爭論 營養過剩 肥胖 高脂肪飲食會增加乳腺癌的發病機會 環境因素...