２０１０年第３１卷第
李偉明（廣東省惠州市中心人民醫院
惠王曬君
（惠州移動廣東公司惠州
分公司惠州５１６００１）
張亞金曾玉和
（廣東省惠州市中心人民
醫院惠州５１６００１）
［摘要］介紹病案資訊的服務物件，傳統病案管理與服務的不足，論述網路環境下病案管理與服務的特點、措施、應注意的問題，指出網路化病案資訊管理與服務便利、高效、優質，是未來的發展方向。
［關鍵詞］網路環境；病案；管理與服務
ｚｈａｎｇ ｙａ一一
隨著計算機、網路通訊等技術在醫院廣泛深入
應用，一些大中醫院在醫院資訊系統（ｈｉｓ）應用
到ｌ臨床、醫技、藥劑等科室與病人醫療相關的各個環節後，醫學影像系統（ｐａｃｓ）、檢驗系統（ｌｉｓ）相繼應用，對ｈｉｓ的功能進行擴充公升級，並與
１病案資訊服務物件
１．１對內服務
主要是為醫療管理、教學科研活動、醫療護理
ｐａｃｓ、ｌｉｓ等進行整合互聯，開發應用網際網路環境下集文字、符號、圖形、聲像等於一體的電子病歷檔案系統（簡稱電子病案ｅｍｒ）¨ｊ。雖然目前處於
質量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫療服務物價檢查等提供服務。近年來，隨著醫院醫療改革的深入、醫**規的健全、醫院管理的規範化、教學科研能力的提公升以及加強質量管理防範醫療風
電子病案與紙質病案並存雙軌制應用階段，但對病案的管理和服務產生了深刻的影響。本文就網路環
險意識的提高，醫院內部對病案資訊的各種需求日
趨增多引。１．２對外服務
境下對病案資訊的管理與服務進行**。
［修回日期
［作者簡介］李明偉，高階統計師，發表**１０餘篇。［**專案］惠州市科技計畫專案（專案編號：惠市科字
２００９—２６）。
一般是為社會和商業保險機構的保險理賠給
付、司法機構的刑事民事案件取證、醫學鑑定機構
進行醫學鑑定、病人異地診療、居民辦理與健康和
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疾病有關的事項等提供服務。近年來，隨著醫療改革的深人，社會醫療保險向城鎮和農村廣大居民覆蓋及對大病、特種病保險病種範圍擴大，人們經濟
生活水平提高，對預防保健需要增多，公民法律和維權意識不斷增強，社會群體及個人對病案資訊的需求更加廣泛和深入 。
２傳統病案的管理與服務
２．１管理
傳統的病案是以紙張為載體書寫和儲存，數量多，檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫等需要耗費很多的人力、時問，工作效率低，常因病人出院後一些檢查檢驗報告不全，而不能按時歸檔。紙質病案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕黴，而且
怕散、怕亂、怕損、怕丟，儲存保管工作要求很高，醫院的病案一般都沒有恆溫防潮裝置，儲存保管工作難度大、安全性差 。
２．２服務
傳統病案資訊的服務，一般僅是在醫療機構的病案室向需求者提供資料檢索統計、借閱紙質病案資料、影印或摘抄規定允許的病歷內容，這種方式下病案資訊資源利用的時問和地域空間受到很大的限制，病案資訊利用成本高、利用效能低。
３ 網路環境下病案管理與服務的特點
３．１紙質病歷與電子病歷並存
由於我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效
力，電子病歷檔案在民事、刑事活動中不具有法律
效力。《電子檔案歸檔與管理規範》規定「凡在網路中予以邏輯歸檔的電子檔案，均應定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標識的電子檔案集中，拷貝至耐久性好的載體上，一式３套，一套封存保管，一套供查閱使用，一套異地儲存」。
目前，應用電子病案的醫療機構，都是採取紙質病案和電子病案並存的雙軌制管理。因此，對現階段的網路環境下的病
案管理工作要求更高，既要將電子病案列印成紙質
３６．病案，按紙質病案管理規範進行整理索引、歸檔入庫、儲存保管工作，又要按《電子檔案歸檔與管理規範》規定，對基於網路環境下的電子病案進行邏
輯和物理歸檔並拷貝至耐久性好的載體上保管。
３．２ 共享性強，不受時間和空間限制
與傳統的病案資訊服務方式相比，電子病案資
料儲存在網路伺服器，具有資訊共享性強、傳輸速度快、易於檢索統計且不受時間和空間限制的特點。各種病案資訊需求者，如醫院內跨科室會診和異地遠端會診、社會保險和司法機構及患者查閱病
案、醫護人員進行科研和撰寫**借閱病案等，只要在網上進行申請，經過審核授予許可權都可以通過
網路（區域網或網際網路）快速獲取所需的病案資訊，為需求者提供方便靈活、高效優質的服務 。
４ 網路環境下病案資訊管理與服務的措施
４．１病案技術創新
網路環境下病案資訊管理與服務的前提是病案資訊電子化、傳輸網路化，即需要建立網際網路環境下的電子病案系統。惠州市中心人民醫院與廣州麥德醫像****合作，研究開發實施基於網際網路環境下的電子病案系統。系統對電子病案各子系統：
病案統計系統等進行整合，建立資料庫介面與對接互聯，實現資料的共享，系統在
技術上採用ｂ／ｓ結構，３層架構設計，並採用大型資料庫ｏｒａｃｌｅ９ｉ，客戶端無需安裝，只需在ｉｅ瀏覽器中輸入相應的**經過授權許可就可以訪問電子
病案系統，進行病歷書寫或查閱、列印、檢索、統計受權許可範圍內的病案資料。４．２建立網路管理與服務制度
網路環境下的電子病案及資訊服務，既是技術上的變革，又是管理上的挑戰。為推廣網路環境下電子病案的應用和病案資訊服務網路化，必須建立與之相適應的制度，使管理、服務規範化、標準
化、程式化。我國至今還沒有確定電子病案法律效
力的有關法律，在目前醫院採取紙質病案和電子病
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案並存的雙軌制應用的情況下，必須建立電子病案管理制度，保證紙質病案與電子病案內容的一致
及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。４．４更新理念拓展服務範圍
醫院病案管理工作者應當不斷更新理念，提高性，確保電子病案按照《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子檔案歸檔與管理規
範》的規定要求進行書寫、歸檔、保管、查閱、複製。
４．３建立網路服務平台
４．３．１需求者符合性審核病案不同於一般的文書檔案，它在醫學鑑定、醫學證明、民事和刑事訴訟中屬於法律性檔案，且涉及病人的隱私，不能隨
意提供利用。《醫療機構病歷管理規定》對病案利用者的身份作了明確規定：第六條規定「除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意後查閱」；第十二條規定「醫療機構應當受理下列人員和機構影印或者
複製病歷資料的申請：患者本人或其**人，死亡
患者近親屬或其**人，保險機構」；第十四條規
定「公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印
或者複製病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助」。醫院病案管理部門在受
理申請時，必須按照規定嚴格進行身份證明審核，
身份符合的給予資訊利用服務，不符者及時反饋審核資訊。
４．３．２ 查閱和**內容審批及開放時限確定需求者符合性審核通過後，醫院病案管理部門應根據
不同的需求者，審批確定其查閱和**內容及時限，將受理服務資訊反饋給申請者，對獲准病案資訊利用者，在規定的時限內提供**服務。提供的查閱和**內容，除對患者實施醫療活動的醫務人
員、醫療服務質量監控人員、科研教學、公安和司
法機關辦理案件外，其他需求者查閱和**的內容應僅限於《醫療機構病歷管理規定》 第十五條規定的範圍：門（急）診病曆和住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查（**）同意書、手術同意書、手術
服務意識，從被動服務轉為主動服務，拓展服務範圍。充分利用網路服務平台，為不同的需求者提供
個性化服務，最大限度地滿足需求者的要求，使資訊發揮最大的效用。如：利用電子病歷系統採集、
傳輸和儲存病歷書寫過程中的實時資訊，對病歷書寫時限進行監控，並通過網路服務平台提示醫護人員在規定時限完成病歷書寫；在網路平台上及時通告檢查發現的執行病歷和終末病案存在的質量缺陷，提示由醫師、**糾正；定期在網路平台上發
布診療等資訊，使醫院和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發展趨向、**轉歸等情況，為領導決
策、臨床醫療及科研教學工作提供依據；在網路平
台上通報醫療糾紛案例，對糾紛的原因、後果及處理進行分析，使醫護人員從中吸取教訓，減少醫療糾紛的發生，確保醫療安全。
５ 網路環境下病案資訊服務應注意的問題
５．１隱私權的保護
病歷內容不但記錄了病人本次患病的病情、**經過及愈後情況，而且對病人的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關係、個人生活史等資訊都作
了相應記錄，其中有些內容涉及個人隱私，一旦隱私洩露後果嚴重。《中華人民共和國執業醫師法》 ¨第三十七條第九項規定：醫師在執業活動中，洩露患者隱私造成嚴重後果的，由縣級以上人民**衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
因此，醫院病案工作人員在服務過程中要增強法律意識，認真做好病案
的保密工作，避免病人隱私的洩露。５．２確保病案資訊保安
由於計算機網路技術是乙個開放的系統，具有共享性、開放性、複雜性等特徵，致使網路面臨各
．３７．
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種安全威脅。儘管在資訊保安保密方面有許多成熟資訊的利用價值和社會、經濟效益，是病案資訊管的技術，諸如已經採用的網路防火牆技術、防毒查
理與服務的發展趨勢。毒、網路的物理隔離等方法，但在蓄意竊密的黑客面前仍會顯得蒼白無力，病案資訊隨時可能受到破參考文獻
壞和攻擊。因此，應清楚地認識到安全保密問題是
１蔣友好，徐永晉，馬力，等．電子病歷的資訊交換接１７１設
病案資訊網路管理的最大問題，必須認真做好網路計［ｊ］．生物醫學工程學進展
環境下的病案資訊保安保護措施，保證病案資訊網２張兆國，勘範可．電子病歷資訊管理和臨床科研應用系
絡安全執行。
統開發［ｊ］．中國數字醫學
３王蕾，電子病歷在醫院實際應用中的探索與體會［ｊ］．
６ 結語
中國醫院管理
４黨閏民，寧勇，孔德生，等．電子病歷系統整合的關鍵
問題討論與實現［ｊ］．醫療管理
在目前網路快速發展和資訊科技不斷成熟情況
９９．下，實現病案資訊資源管理與服務網路化，使管理５夏洪斌，陳薇薇，于敏，等．我院電子病歷系統功能與
與服務不受時間和地域空問限制，為病案資訊管理
應用體會［ｊ］．醫學資訊和使用者提供更便利、高效、優質的服務，特別是６醫療機構病歷管理規定［ｓ３．２００２．為醫保、社群醫療單位、科研人員提供病人檔案信７ 中華人民共和國執業醫師法［ｓ］．１９９８．
息服務方面，降低病案利用的社會成本，提高病案
（上接第３４頁）為發揮工作人員的智慧型和積極性提
供了舞台，醫院整體競爭力隨之增強。目前本院開參考文獻
發的ｏａｓ已獲得了社會的充分肯定，現有３家醫院１李包羅．醫院管理學資訊管理分冊［ｍ］．北京：人民
應用。衛生出版社，２００３．５．
２高超．醫院ｏａ辦公自動化系統的應用［ｊ］．現代醫院
５ 結語
管理３汪林華，潘傳迪．如何選擇醫院辦公自動化系統平台
ｏａｓ開發實踐雖然一定程度上滿足目前的需
［ｊ］．醫院管理論壇
４劉逸敏，王志勇．基於軟體平台建立醫院辦
要，但是還有待完善，如派車管理、大型醫療裝置公自動化系統［ｊ］．醫學資訊
管理、簡訊平台等等都應納入ｏａｓ管理之中。伴隨４０４．
著知識管理的推進，設計一套什麼樣的醫院ｏａｓ為５李凱，王慧，劉睿．醫療機構無紙化資訊辦公系統［ｊ］．
決策服務，提高醫院資訊化建設水平，是需要慎重醫學資訊學雜誌
考慮的問題。醫院辦公資訊化建設不是一蹴而就
６曾豔梅，劉巨集生，李新波．醫院辦公自動化系統在設計
的，資訊化工作任重而道遠，需要醫療行業資訊工開發中的問題［ｊ］．中國數字醫學
作者的共同努力。
４０—４】．３８
網路資訊管理
第一章1 網路資訊資源的開發層次 答 網路資訊資源的開發可分為兩個層次 基礎層次的開發 應用方面的開發 基於網路資訊資源開發的內涵可分為 可得性開發 建網與聯網 資訊資源建設 網上資訊資源從無到有 從有到優化的開發 可用性開發 主要包括免費資訊資源深度與廣度的挖掘 映象資源的開發 收費資源的 服務 ...
網路環境下檔案資訊管理安全體系初探
作者 王薏涵 企業技術開發 中旬刊 2015年第06期 摘要 隨著網路資訊科技的不斷公升級，其應用領域越來越廣泛。檔案資訊管理作為一項基本而又重大的工作，對於工作的安全性有著極強的要求。由於網路環境下收集和整理出的資料具有很強的科學性和嚴謹性，因此檔案資訊管理逐步過渡到網路管理時代。由於網路環境下的...
網路資訊管理辦法
為加快公司資訊化建設步伐，適應公司組織體制扁平化和無紙化辦公要求，充分發揮資訊網路對公司資訊資源直接互聯共享和輔助替代管理的功能，特制定本標準。本標準對原資訊管理辦法的主要修改內容如下 根據公司管理體制的變化，將原企業標準 計算機資訊管理辦法 和 五鋼資訊網管理辦法 進行歸併與修改。新增了計算機資訊...