一、概述
惡性淋巴瘤在我國是發病率增速最快的腫瘤之一，已逐步居於各類癌症發病率和死亡率前10位。18f- 2-氟-2-脫氧-d-葡萄糖(fdg) pet顯像已用於淋巴瘤患者的初始分期、再分期、療效評價及隨訪。2023年美國journal of clinical oncology發表了惡性淋巴瘤療效評價的修訂標準[1]，對國際工作組(iwg)淋巴瘤療效評價標準(2023年版)進行了修訂，在淋巴瘤療效評價的標準中融入了免疫組織化學(ihc)、流式細胞術以及18f-fdg pet顯像。
修訂的淋巴瘤療效評價標準被推薦用於霍奇金淋巴瘤(hl)和瀰漫性大b細胞淋巴瘤(dlbcl)，在非霍奇金淋巴瘤(nhl)其他分類中的應用尚需進行驗證。
二、淋巴瘤18f-fdg pet/ct顯像臨床應用推薦
為了規範18f-fdg pet/ct在淋巴瘤中的臨床應用，中華醫學會核醫學分會組織國內有關專家制訂了淋巴瘤18f-fdg pet/ct顯像臨床應用指南。相關應用推薦見表1。
三、建議說明
1．淋巴瘤的診斷和最初分期。淋巴瘤患者初治方案的確定依據包括淋巴瘤的組織學亞型、**前是否伴有危險因素以及準確的疾病分期等。18f-fdg pet及18f-fdg pet/ct檢查在淋巴瘤的初始分期中顯示出很高的診斷靈敏度及特異性，高於常規的ct顯像[2]。
研究[3]顯示，18f-fdg pet/ct檢查在淋巴瘤分期中的作用高於18f-fdg pet及增強ct顯像。目前，18f-fdg pet顯像是hl以及多數侵襲性nhl**前評估的一部分，尤其是針對hl和dlbcl(強力推薦)，對其他組織學型別的部分患者也有助於診治[4,5]。研究[5]結果還顯示：
**前18f-fdg pet顯像可檢測出部分常規顯像未顯示的病灶，改變了15%～20%患者的臨床分期，並且8%患者的**方案隨之改變。18f-fdg pet顯像可以代替hl及部分dlbcl的骨髓活組織檢查[6]。參照18f-fdg pet顯像檢查結果進行診斷和分期時，應持謹慎態度，結節病、感染以及炎性反應等許多良性疾病均能導致pet結果的假陽性。
在已確定病灶之外發現pet陽性部位，或者當18f-fdg pet陽性病灶部位與淋巴瘤常見臨床表現不一致時，建議再追加臨床或病理評估。
2．淋巴瘤中期再次分期和**反應評估。18f-fdg pet及18f-fdg pet/ct顯像在淋巴瘤的再分期中顯示出很高的診斷靈敏度及特異性，越來越多地被應用於**反應評估[2,3,6]。但在選擇pet顯像進行複查時要注意，對**基礎顯像為陽性的患者才考慮應用，基礎顯像為陰性時一般不推薦。
與單獨使用全劑量診斷ct或pet顯像相比，pet/ct顯像在疾病分期和再分期過程中有明確優勢[7,8]。美國國立綜合癌症網路(nccn)指南(2023年第2版)[4]指出，hl化療2週期或4週期後pet/ct比其他檢查有更好的**無進展生存期(pfs)的價值，建議對中期pet顯像結果以deauville標準進行評分，不同deauville評分的患者推薦不同的臨床處理方案。對於dlbcl和外周t細胞淋巴瘤，基本同意推薦進行中期pet檢查，但如果將pet顯像結果直接用於指導**方案的更改，推薦對殘餘病灶再次行活組織檢查以確認陽性結果。
對於完整療程的**，如果中期再分期顯示緩解，則完成全部計畫療程。儘管已明確或同意中期pet對hl、dlbcl和外周t細胞淋巴瘤患者具有**預後價值，但使用中期pet的時機尚未完全明確。對於其他型別nhl，目前並沒有確切的證據證實在中期評估時，基於pet顯像改變**方案能夠為患者帶來更好的預後，因此還需要更多的前瞻性研究。
3．淋巴瘤**結束時的再次分期、療效評估。一般推薦應用於出現以下情況的患者：**結束前pet顯像出現陽性結果，中期再分期中腫瘤fdg攝取有改變、或者fdg活性恢復正常但仍有較大病灶殘留。
由於pet已被列入療效評價標準，需要進行基線檢查，以實現**後監測的最佳解釋。**結束後再分期的最佳時機仍不明確，專家組推薦化療結束後等待6～8周、放療結束後等待8～12周，再行pet檢查。18f-fdg pet以及18f-fdg pet/ct顯像是淋巴瘤**結束後療效評估的重要工具，尤其是hl和dlbcl患者，可以鑑別殘存腫塊為纖維化或仍有存活腫瘤組織[2,4,5]。
4．淋巴瘤的**監測。研究[1,9,10]發現18f-fdg pet有助於檢出**的病灶，但是，目前沒有足夠證據表明pet可作為**後監測的常規顯像，一般使用ct檢查作為常規顯像。當有hl、侵襲性或中間亞型nhl病史的患者通過體格檢查、實驗室檢查或常規顯像方法發現有明確或可疑的**時，推薦進行18f-fdg pet顯像。
**後病情緩解患者**時，尤其是轉化為侵襲性更強的型別時，可以使用18f-fdg pet/ct評估。某些ct影象上持續存在的病灶也可使用pet顯像明確是否是淋巴瘤病灶。
5．濾泡性淋巴瘤、蕈樣肉芽腫/sezary症候群可疑轉化的評估。pet雖然不能代替組織學檢查，但有助於確定濾泡性淋巴瘤隱匿的病變部位或是否有組織學轉化，18f-fdg pet影像中如出現標準攝取值(suv)較前公升高，應懷疑惰性淋巴瘤轉化為侵襲性淋巴瘤，應在pet引導下進行最佳部位的活組織檢查，進行組織學確認[11]。
6．淋巴瘤的預後評價。**後18f-fdg pet/ct顯像在hl、nhl中dlbcl、部分惰性淋巴瘤等患者中具有評價預後的作用，pet結果和pfs與總生存期(os)結局相關，pet陰性患者的pfs與os較pet陽性患者長[12]。meta分析[13]發現，對於hl，大部分研究顯示在2個療程化療後pet/ct顯像**價值高，能夠準確判斷預後；而對於dlbcl，不能明確證實pet/ct顯像能夠有效進行預後評價，需要將**方案和顯像條件標準化。
7．淋巴瘤幹細胞移植前評估。幹細胞移植能為部分淋巴瘤患者尤其是**及難治型淋巴瘤提供**手段。研究[4,5]指出，在自體幹細胞移植前18f-fdg攝取增高的患者有更高的**危險和不良預後，選擇幹細胞移植的**方案需慎重。
文獻[14]報道幹細胞移植前18f-fdg pet顯像陰性組的pfs與os高於陽性組，這與幹細胞移植後顯像結果一致，其中hl的結果較好，而針對nhl患者的結果尚有不足，這些研究包含的淋巴瘤的病理型別、分析方法與顯像時間、pet陽性患者的定義也各不相同，不利於直接比較，因此需要進一步**。
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