胸痛是心內科臨床工作中最常遇到的問題，佔門診量的第一位［1］，其**複雜多樣，且危險性存在較大差別。胸痛的診斷首先要快速識別高危患者，包括急性冠脈症候群（acs）、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，並迅速採取有效的**措施，降低患者病死率和致殘率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理精神性疾病等，避免給患者增加心理負擔，影響生活質量，節省人力、物力。因此，對胸痛患者給予快速診斷，同時對其危險性給予準確的評估，並作出及時、正確的處理，是我們心內科醫生面臨的巨大挑戰。
詳細的詢問病史、細緻的查體，再結合必要的輔助檢查，絕大多數能得到正確的診斷和處理。
【關鍵詞】 胸痛
胸痛是心內科臨床工作中最常遇到的問題，佔門診量的第一位［1］，其**複雜多樣，且危險性存在較大差別。胸痛的診斷首先要快速識別高危患者，包括急性冠脈症候群（acs）、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，並迅速採取有效的**措施，降低患者病死率和致殘率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理精神性疾病等，避免給患者增加心理負擔，影響生活質量，節省人力、物力。因此，對胸痛患者給予快速診斷，同時對其危險性給予準確的評估，並作出及時、正確的處理，是我們心內科醫生面臨的巨大挑戰。
詳細的詢問病史、細緻的查體，再結合必要的輔助檢查，絕大多數能得到正確的診斷和處理。
1 **
胸壁的神經、肌肉、骨骼和胸腔內的臟器、組織，以及膈肌、膈下部分臟器在炎症、缺血、外傷、腫瘤、機械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛，主要**大體上包括以下幾個方面：
1.1 胸腔內結構疾病 （1）心源性胸痛：最常見的是缺血性心臟病引起的acs，包括不穩定性心絞痛、急性心肌梗死，該類疾病佔急性胸痛的大部分，其次是急性纖維素性心包炎。
（2）非心源性胸痛：胸腔內除心臟外的其他器官結構包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管、胸膜等，在病理狀態下都可以引起胸痛。①主動脈病變：
最嚴重的是主動脈夾層，可以表現為劇烈的胸痛，近年來隨著高血壓病的發病率增加而逐漸增多；②肺部疾病：肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、肺癌、大葉性肺炎和嚴重的肺動脈高壓等；③胸膜疾病：包括急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛［2］；④食管疾病：
椐報道反流性食管炎，在西方國家十分常見，是非心源性胸痛的常見原因［3］，約佔非心源性胸痛的44%［4］；其次食管賁門失弛緩症、食管下段黏膜撕裂可引起類似心絞痛的胸痛；⑤縱隔病變：縱隔氣腫、縱隔內佔位病變都可出現胸痛。
1.2 胸壁組織病變構成胸壁的**、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸壁的肋間神經出現炎症、損傷或感染時，都可以引起胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有乙個共同的特點，病變區域性常有明顯的壓痛，因此對於胸壁區域性有壓痛的胸痛患者應該首先考慮胸壁組織的疾病。
1.3 膈下臟器的病變胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺等臟器的病變可以表現為胸腹痛，罕見情況下只表現為胸痛，容易造成誤診。
1.4 功能性胸痛在年輕人和更年期女性患者出現的胸痛中，功能性胸痛占有相當的比例，常見的有心臟神經官能症、過度通氣症候群等。
2 臨床表現
2.1 發病年齡青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。
2.2 部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且區域性有壓痛，若為胸壁**的炎症性病變，區域性有紅、腫、熱、痛表現；帶狀皰疹所致的胸痛，可見成簇的水皰沿一側肋間神經分布伴劇烈疼痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎常在第
一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，區域性壓痛；心絞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨後方和心前區或劍突下，向左肩和左臂內側放射，也可向左頸或面頰部放射，誤認為牙痛；主動脈夾層引起的疼痛多位於胸背部，向下放射至下腹、腰部與雙側腹股溝、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸側部；食管及縱隔病變所致胸痛多在胸骨後；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內側放射。
2.3 性質胸痛的性質可多種多樣，程度可呈劇烈、輕微或隱痛。如帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛；食管炎為燒灼痛；肋間神經痛為陣發性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛並有重壓窒息感，心肌梗死時疼痛更為劇烈並有恐懼、瀕死感；氣胸在發病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；主動脈夾層為突然發生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發紺。
2.4 疼痛持續時間心絞痛發作時間短暫，持續1～15 min不等，而心肌梗死疼痛持續數小時；平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發性，而炎症、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續性。
2.5 影響疼痛的因素主要為胸痛發生的誘因，加重與緩解的因素，心絞痛可在勞累或精神緊張時誘發，休息或含服硝酸酯類藥物於3～5 min內很快緩解，而心肌梗死所致的胸痛則用上述方法無效。食管疾病多在進食時發作或加重，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。
胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加劇。
2.6 伴隨症狀胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發熱，常見於氣管、支氣管和肺部疾病；伴有咯血見於肺梗死、支氣管肺癌；伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克時，多見於心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂和大塊肺梗死；伴吞嚥困難多提示食管疾病，如返流性食管炎等；伴有呼吸困難提示病變累及範圍大，如自發性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞等；當胸痛的患者出現明顯的焦慮、抑鬱、唉聲嘆氣症狀時，應想到心臟神經官能症等功能性胸痛的可能。
3 必要的體格檢查和輔助檢查
首先要注意生命體徵，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，懷疑主動脈夾層時應測四肢血壓。注意頸部有無血管異常搏動，主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見於心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項簡單有用的體徵。注意胸廓有無單側隆起，有無區域性**異常，有無觸壓痛；注意肺部呼吸音的改變，有無胸膜摩擦音。
心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內容。腹部應注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區。對懷疑肺栓塞的患者要檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據。
血常規檢查可協助判斷是否存在感染，心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌梗死的重要手段，d 二聚體對急性肺栓塞的診斷有較好的支援價值，動脈血氣分析和胸部x線檢查有助於判斷有無氣胸，腹部b超可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變，心臟超聲、主動脈螺旋ct對主動脈夾層有很高的檢出率，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。
4 處理原則
胸痛患者的處理應注意兩個原則：首先要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，判斷病情的嚴重性，立即進行針對**的**；其次對不能明確診斷的患者應留院觀察病情演變，獲取詳細的病史和體徵，進行有針對性的輔助檢查。提高胸痛的早期識別、危險分層和緊急救治的技術能力，使患者早期診治，早期獲益［5，6］。
具體處理方法如下：(1)首先判斷病情的嚴重程度，生命體徵不穩定者立即開始**； (2)生命體徵穩定的患者應首先獲取詳細的病史和體徵； (3)同時進行有針對性的輔助檢查；(4)經以上處理能夠明確**的患者立即開始進行有針對性的****；(5)對暫時不能明確**的，留院觀察至少24 h，儘量減少漏診高危患者。
【參考文獻】
1 杜昕，馬長生.胸痛的鑑別診斷與處理原則.中國醫刊，2003，12：21 22.
2 鄧彥來.以胸痛為首發症狀的肺癌患者年齡分布特點.河北醫藥，2006，28：687.
3 faybush em，fass reflux disease in noncardiac chest clin north am，2004，33：41 54.
4 5shrestha s，pasricha on noncardiac chest dis，2000，18：38 46.
5 胡大一，趙明中.加強胸痛患者的早期識別和救治.中華全科醫師雜誌，2003，2：75 76.
6 梁萬年，王存亮.胸痛.中國全科醫學，2003，6：184 188.
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