頸源性頭痛

「聲東擊西」的頸源性頭痛

首都醫科大學宣武醫院疼痛診療科楊立強倪家驤

2023年，美國醫生肖斯塔（sjaastad）首次報道了頸源性頭痛的病例總結和研究結果，並正式提出了頸源性頭痛的概念。該概念的提出，是頭痛研究領域中的重大進展。由於其症狀主要表現在頭部，而**卻是頸部神經受刺激，所以在臨床上有很大的隱蔽性，具有「聲東擊西」的特點，往往不被人們所認識。

典型病案

患者，女性，67歲，北京某著名大學教授，患有頭痛30餘年，接受過各種檢查和**，但無明顯效果，也未找到明確**。最後根據服用抗抑鬱藥物後頭痛略有緩解，被診斷為抑鬱症。

近幾年患者頭痛逐漸加重，飲食睡眠受到嚴重影響。由於長期服用各種止痛藥物還導致了胃出血、肝腎功能異常等其他疾病，此時患者已經無法正常生活。

為了解除病痛，患者曾****結束自己生命，幸好被家人發現，避免了一場悲劇。乙個偶然的機會，患者到疼痛科就診，經過一系列檢查後，醫生排除了抑鬱症的診斷，患者十分高興，但當醫生告知患有頸源性頭痛，患者將信將疑，因為是第一次聽說該病。

經住院**後，患者頭痛症狀緩解了80%，出院時患者說了一句話：雖然我患的算不上絕症，但給我造成的傷害卻一點兒不亞於絕症，是醫生給了我第二次生命。

誤診原因

患者被誤認為患有抑鬱症的原因是，部分醫生不了解抗抑鬱藥物的藥理作用。抗抑鬱藥物除具有抗抑鬱作用外，還具有止痛作用。抗抑鬱藥物不僅可用於頭痛**，而且在**其他頑固性疼痛時，也是常用的輔助止痛藥物，能夠發揮較好的止痛作用。

因此，當找不到真正**而服用抗抑鬱藥物後疼痛緩解時，並不能據此診斷為抑鬱症。

慢性頭痛的患者長期在生理心理上忍受病痛的折磨，有時也會出現精神異常，甚至是抑鬱症。但此時**重點是緩解頭痛，而不是精神異常，因為頭痛緩解後精神異常也會隨之緩解。

上述患者長期得不到正確診斷**的另乙個原因是，臨床醫生對頸源性頭痛這個疾病還很陌生。

頸源性頭痛的概念是在上世紀八十年代末引入我國，目前對其真正了解的臨床醫生並不多。實際上，頸源性頭痛是一種發病率較高、在疼痛門診常見的疾病。

對於慢性頑固性頭痛患者，在排除其他顱內器質性疾病後，常規**無效時，應該首先考慮頸源性頭痛。

頸源性頭痛的臨床表現

流行病學特點頸源性頭痛患者的年齡多在20～60歲, 但年幼者也不少見, 筆者在工作中遇到許多少年患者，年齡最小的患者僅7歲。本病以女性多見。

症狀患者早期多表現為枕部、耳後部、耳下部不適感，以後轉為悶脹或痠痛感，逐漸出現疼痛。疼痛部位可擴充套件至前額、顳部、頂部和頸部。部分患者可同時出現同側肩背、上肢疼痛。

疼痛可有緩解期。隨病程進展，疼痛逐漸加重、持續存在、緩解期縮短和疼痛程度加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動均可誘發疼痛加重。

頸源性頭痛常常不表現在病理改變部位，其疼痛部位模糊不清、分布瀰散,可出現遠處牽涉性疼痛，如類似鼻竇炎或眼部疾病的症狀。部分患者疼痛發作時伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。多數患者在疼痛發作時喜歡用手持續按壓疼痛處以求緩解。

口服非類固醇類抗炎藥可減輕頭痛。

體徵頸源性頭痛在伏案工作者中發病率較高。病程較長者工作效率下降、注意力和記憶力減低，情緒低落、煩躁、易怒、易疲勞，生活和工作質量明顯下降。

檢查耳下方、頸椎旁及乳突下後方壓痛明顯。病程較長者可有頸後部、顳部、頂部、枕部壓痛點。部分患者區域性觸覺、針刺覺減弱；患側嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退；壓頂試驗和托頭試驗（+）。

但也有患者無明顯體徵。

輔助檢查x光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，部分患者可見頸椎間孔狹窄，椎體前後緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。

ct檢查多無特殊變化，少數患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關。

診斷表現為單側頭痛，不累及對側。根據疼痛部位、性質、體徵，除外其他可致頭痛的器質性疾病，多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。耳下方頸椎旁、乳突下後部及頭部壓痛點是診斷頸源性頭痛的重要依據。

值得指出的是，許多患者有典型頸源性頭痛症狀，但缺乏神經根性刺激體徵，影像學檢查也為陰性。對於症狀、體徵不典型的患者，可行診斷性頸神經局麻藥阻滯，或在第2頸椎橫突注射消炎鎮痛藥物試驗性**。若注射後疼痛迅速減輕或消失，則有助於確診。

**一般性**對於病程較短、疼痛較輕的患者，可採取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時配合口服非類固醇類抗炎藥。部分患者症狀可緩解。但是，對按摩要慎重，許多患者經按摩後病情加重，有的還發生嚴重損傷。

頸椎旁病灶注射對於多數頸源性頭痛患者，在第2頸橫突穿刺注射消炎鎮痛藥物具有良好**效果。藥液在橫突間溝可擴散至第1、3頸神經及周圍軟組織內，發揮消炎、鎮痛、促進神經功能恢復的作用。藥液直接被注入病灶區域，故療效較好。

頸部硬膜外腔注射經頸椎旁及頭部壓痛點注射**效果不佳者，多系病變位於椎管內，以椎間盤源性神經根炎多見。椎旁注射的藥液無法到達病變部位，可選用頸部硬膜外腔注藥法。

頸神經毀損及手術**經各種非手術**亦無效者，多有椎管內骨性異常改變且卡壓神經根，應考慮外科手術**。對有手術禁忌證或手術危險性較大的患者，經患者同意，可採用頸神經乙醇阻滯，**應在x光或ct引導下進行。臨床上還可採用射頻熱凝術毀損頸神經後支**。