3.2 診斷
90%的胸部創傷通過仔細詢問病史及物理檢查即可作出初步診斷［２］。胸部創傷可侷限在胸部，也可為多發傷的一部分，嚴重的胸外傷患者傷情重，時間緊迫，而其它的合併傷，如顱腦外傷、肝、脾破裂、頸椎骨折等，也同樣可危及生命，因此在搶救過程中需重視整體，抓住主要矛盾挽救生命，做到「先搶救再診斷，邊**邊診斷」［３］的原則。
3.3 **
(1)肋骨骨折：肋骨骨折是最常見的胸外傷,其中以第4～7肋骨骨折最常見,左右兩側發生率無明顯差別,**採用多頭胸帶包紮固定法, 可以適當限制胸廓運動, 減輕胸痛,減輕胸壁浮動,降低因骨折錯位移動刺破肋間血管及肺臟引起血氣胸的發生率，本組多數均採用此法，療效肯定。對嚴重浮動胸壁患者，盡早地進行手術內固定，本組23例連枷胸、6例胸骨骨折行內固定術，明顯改善了呼吸情況；合併有嚴重肺挫傷且併發急性呼吸衰竭的患者，及時進行氣管內插管或氣管切開後應用呼吸機**。
(2)開放性胸外傷：由於胸腔與大氣相通，使空氣可經傷口隨呼吸運動而自由地出入胸膜腔，可造成嚴重的呼吸、迴圈障礙，因此首先應對開放傷口封閉，在現場可用大型急救包封閉包紮。同時保持呼吸道通暢、抗休克**、胸腔閉式引流術。
開放傷的失血性休克發生率高，胸腔內臟器損傷可能性大，作者主張對急診手術持積極態度，本組中急診開胸手術78例，佔開放傷的63.4%，其急診手術的指徵是：①大型開放傷；②進行性血胸；③伴有大咯血，高度懷疑存在氣管、支氣管破裂者；④存在食管損傷；⑤存在心臟壓塞症狀，高度懷疑心臟大血管傷者；⑥胸腹聯合傷者。
(3)心臟大血管傷：該類患者傷情重，發展快，心臟銳器傷一旦穿透心臟可以導致嚴重致命性出血和心臟壓塞［４］，約50%～60%的患者死於來院途中［５］。
對高度懷疑心臟大血管傷時，應邊補充血容量，邊快速氣管插管後開胸探查，絕不要等待血壓回公升後再手術［６］，及時開胸止血及解除心臟壓塞是搶救成功的關鍵。(4)多發傷：應早期診斷、早期處理。
對昏迷、意識不清的患者，除對顱腦傷的觀察外，要注意排除隱蔽性腹腔內臟器傷的存在［７］。保持呼吸道通暢，有明顯呼吸道分泌物瀦留時，盡早行氣管切開，但對合併有頸椎骨折和因嘔吐窒息的患者，應特別當心。對胸腹多發傷，一般傷情較重，應對胸、腹部的損傷進行全面觀察，實施腹腔穿刺或灌洗，床旁x線胸腹檢查，對診斷有重要意義；**應首先處理致命傷，除少數胸內活動出血、心臟壓塞、支氣管破裂等需優先剖胸外，多數宜選經腹徑路，可較好處理腹部臟器損傷，又可探查膈肌，必要時還可延續成胸腹聯合切口以探查胸腔。
腎功能衰竭在嚴重創傷後仍時有發生，在低血容量休克**中，要時刻注意保護腎功能［７］，早期防治腎功能衰竭。(5)創傷性膈肌破裂：可由直接或間接損傷引起，因多有多發傷及嚴重休克，其症狀及體症易被掩蓋，曾有統計膈破裂初診被忽略者達94%［８］，故應引起警惕。
一旦診斷成立，均應手術**。急性期患者常合併腹腔內臟器損傷，可經腹同時行膈肌修補和損傷臟器的處理，本組有13例合併腹腔內臟器損傷；如疑有胸內臟器損傷，可另作胸切口或胸腹聯合切口處理。(6)呼吸機**：
嚴重胸外傷，特別是連枷胸的反常呼吸運動及肺挫傷造成肺組織出血水腫、通氣功能及瀰散功能障礙和肺內分流增加，肺的順應性下降，導致呼吸窘迫及低氧血症，常在傷後24h內發展為ards，由於外傷併發ards病死率極高，可達60%［９］，因此在**上矯正反常呼吸及低血容量休克，妥善處理合併傷的同時，應該保持呼吸道通暢，及時給予充分的氧療及呼吸機**。本組有165例（19.3％）經過呼吸機**，當嚴重胸外傷合併有低氧血症伴或不伴高碳酸血症，一般吸氧無法糾正時，是使用呼吸機**的最佳指徵，特別是中重度連枷胸患者如有呼吸機支援的指徵，應盡早進行。
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