膽心症候群是由於膽道疾病引起的冠狀動脈供血不足、心臟活動失調和心電圖異常的臨床症候群。為了提高膽心症候群的診療水平,對1997 年12 月—2007 年10 月我院收治的96例膽心症候群患者分析如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇 (1) 確診膽心症候群者; (2) 肝外膽道疾患合併有心前區疼痛、胸悶和心電圖異常,能除外心血管器質性病變者。
1.2 臨床資料本組96 例中男33 例,女63 例,年齡32～78歲,中位數49.8 歲。
單純性膽囊炎7 例,膽囊腺肌症2 例,結石性膽囊炎57 例,膽總管結石21 例(重症膽管炎5 例) ,膽囊、膽總管結石7 例,膽管癌2 例。病史1d ～20 年。併發疾病:
胰腺炎9 例,高血壓17 例,糖尿病11 例,胃大部切除術後3 例。臨床表現:右上腹隱痛或絞痛79 例,心前區疼痛、胸悶憋氣或心悸77 例,伴發熱15 例,有黃疸24 例。
膽系疾病均經b 型超聲、彩色超聲或ct確診。所有患者均有心電圖改變:11 例患者膽絞痛發作時心電圖異常,膽絞痛緩解期心電圖正常。
竇性心律不齊17 例,竇性心動過速5 例,竇性心動過緩16 例,室性早搏24 例(頻發室性早搏6 例) ,束支傳導阻滯14 例,s－t 段及t 波改變26 例。
1.3 **方法術前給予抗感染、糾正水電解質紊亂、解痙鎮痛、硝苯地平及利多卡因**,27 例心臟症狀緩解,19 例心電圖明顯改變或恢復正常,2 例術前預置了心臟起搏器。手術方式:
腹腔鏡膽囊切除術65 例,開腹膽囊切除術5 例,腹腔鏡膽總管切開取石術12 例,開腹膽總管切開取石術6 例,十二指腸鏡胰膽管切開取石術( est) 6 例,膽管癌切除膽腸吻合術2 例。除est外,手術均使用全身麻醉。
2 結果
96 例均**出院,住院時間4～35d 。無手術死亡。術後即刻心前區疼痛、胸悶、心悸消失和明顯減輕72 例(75.
0% ) ;術後1 周～1 月心臟症狀消失或明顯減輕19 例(19.8% ) ;心絞痛症狀持續存在5 例(5.2% ) ,心血管造影或64 層ct掃瞄均未發現心血管器質性改變,2 例保守**後症狀改善,3 例接受了胸腔鏡交感神經切斷術後心臟症狀消失。
總有效率97.9% 。在術後3 年的隨訪中,心電圖基本恢復正常87 例(90.
6% ) 。
3 討論
3.1 發病機制膽囊、膽總管受t5～9 脊神經支配,而心臟受t2～6脊神經支配,兩者在t5～6 脊神經處存在交叉。當膽道有炎性反應及膽道內壓力增高時,通過t5～6 神經反射引起冠狀動脈收縮,心肌缺血缺氧,從而出現心前區悶痛及心電圖異常的表現,尤其在原有冠狀動脈硬化的情況下,更易發生膽心症候群。
膽紅素及膽酸等均為迷走神經興奮物質,也可直接抑制心肌細胞能量代謝,降低心臟活動功能。心律失常的發生與內環境、迴圈血容量、膽道細菌感染、內毒素等也有相關性。膽絞痛時的疼痛刺激可致有效迴圈血量減少甚至休克,進而心肌供血不足。
膽囊及膽管壁內除了腎上腺素能和膽鹼能神經纖維外,血管活性腸肽、腦腓肽、生長抑素、心鈉素和膽囊收縮素等神經遞質可能在膽—心神經內分泌調節中也起到重要作用。
肝外膽道分布有豐富的內臟神經纖維。在硬膜外麻醉時,阻滯了t4～12脊神經,同時僅阻滯了交感神經節前纖維,這時迷走神經興奮性相對增強,術中牽拉刺激易發生膽心反射。全麻時,交感、副交感神經均被中樞性阻滯,可減少膽心反射發生。
因此,膽心症候群患者的膽道手術選擇全麻較為安全。病史較長的膽囊、膽總管疾病患者,其膽心症候群的臨床或心電圖表現手術後亦常不易消除,心臟冠脈造影及64 層心臟ct掃瞄可未見器質性病變。這是由於長期的內臟傳入衝動刺激,已在脊髓感覺接受區形成了「敏感焦點」,從而使膽囊、膽總管疾病的**不能使心臟症狀同步緩解。
心臟的感覺神經纖維分布較廣,交感神經分支傳導痛覺,迷走神經分支傳導血壓和血中氣體成分的變化;心臟症狀明顯,除外心血管器質性病變者,可行胸腔鏡交感神經切斷術予以阻斷痛覺傳導。
3.2 診斷診斷膽心症候群一般須考慮: (1) 有膽囊膽總管疾病及心前區悶痛症狀,同時發作更有意義。
(2) 心電圖異常,心前區悶痛時間較長( >20min ) ,擴冠藥物反應差。(3) 膽絞痛緩解或經手術去除病灶後,心臟症狀或心電圖明顯改善。診斷膽心症候群時需注意:
(1) 冠心病問題。須從病史、發病誘因、疼痛特點、藥物**效果、心血管影像等方面注意鑑別。只要膽絞痛緩解或手術去除病灶後,心臟症狀消失、明顯減輕或心電圖明顯改善及恢復正常,就可考慮膽心症候群。
(2) 因心肌梗死或心絞痛牽涉到右上腹痛,臨床也時有所見,需注意鑑別。(3) 同步性。通常膽心症候群,膽系疾病發作與心臟表現是同步的,可能會有彼此症狀的輕重表現不同。
(4) 變異性。病史較長的膽心症候群,去除膽系病灶後,心絞痛症狀不緩解,又無心臟器質性病變的證據,可考慮為膽心「焦點現象」。
3.3 **非手術**包括抗感染、解痙、鎮痛、減黃、糾正水電失衡及硝苯地平的應用。膽囊、膽道手術是**膽心症候群的一種可靠有效手段,既去除了**,又使繼發性心臟損害得以改善。
常用的手術方式有:腹腔鏡膽囊切除術;開腹膽囊切除術;腹腔鏡膽總管切開取石術;開腹膽總管切開取石術;膽腸吻合術;十二指腸鏡胰膽管切開術(est) 。
在手術**時需注意: (1) 心臟問題有時會成為膽系手術的障礙。若有必要時可行心血管影像檢查。
頻發室性早搏、重度房室傳導阻滯、心動過緩( <45 次/min) 同時阿托品試驗陽性,應預置心臟起搏器,以策安全。(2) 圍手術期可用鈣通道阻滯劑———硝苯地平或利多卡因**心臟症狀。(3) 膽心症候群患者膽系與心臟有較強的關聯性,術中可區域性注射利多卡因暫時阻滯這種關聯性,抑制膽心反射。
(4) 術後心絞痛不緩解,保守**無效,心血管造影或64 層心臟ct未發現器質性病變,可選擇胸腔鏡交感神經切斷術**。
總之,膽心症候群是臨床常見的一種臟器關聯性疾病。提高診斷水平,採取綜合性的和積極的手術**,將有助於正確地處理膽心症候群,提高**效果。
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