中醫**肝硬化腹水的經驗
肝硬化腹水屬中醫「鼓脹」、「水蠱」、「蠱脹」、「蜘蛛蠱」等範疇，為中醫四大難證之一。我院名老中醫馮文忠主任醫師行醫4o餘年，在臨床上**肝硬化腹水有較為豐富的經驗，往往可以取得滿意效果，得到了廣大患者的認同。筆者有幸侍診其左右，現就學習心得體會總結如下。
肝硬化腹水一病，多由情志所傷、酒食不節、勞慾過度、邪毒感染或黃疸、脅痛、積聚等失治所致，臨床上確診為肝硬化腹水的患者，病程大多已較長，為久病患者。雖可見腹部脹滿、肢體浮腫、甚則青筋暴露等一派實象，但究其實質，多為本虛標實，虛實兼夾之候。因此，馮老通過多年的臨床實踐，有著自己獨到見解，指出肝硬化腹水雖病由肝起，但卻是一種能影響到全身多臟腑功能，並導致功能紊亂，尤其是肝、脾、腎三臟功能失常，氣血失和，表現出虛實交錯的病證。
正如《諸病源候論》所說：「水毒氣結聚於內，令腹漸大，動搖有聲，常欲飲水，**粗黑，如似腫狀，名水蠱也。」因此，臨床用藥時須統籌兼顧，他認為，在立法用藥時，除注重活血通絡、行氣利水治標之法外，尤應注意補虛，在補虛中健脾尤為重要。
因為脾虛則運化失司，運化失司則氣結水聚，氣結水聚則加重肝絡瘀滯，肝絡瘀滯則橫逆乘脾，脾則更虛，形成惡性迴圈。
久病則虛，虛則補之，應細辨病位
1 肝病已經傳脾。尤應重視實脾
《金匱要略》首條便提出「見肝之病，知肝傳脾」這一傳變規律，同時指出「當先實脾」以阻止此傳變的發生。鼓脹一病，係因肝脾受傷，疏洩運化失常，氣血交阻，致水氣內停所引起的病證。此時，脾之正常運化功能已經受損，中土不運，公升降失職，進而三焦不通，決瀆失職，水液不能正常執行，積於中焦，形成鼓脹。
此水濕之邪又可進一步困遏脾陽，加重其功能受損。因此，馮老認為，肝硬化腹水一病，肝病已經傳脾，此時，在疏肝理氣、利水除滿之同時，尤應重視實脾。但是，實脾並非僅用健脾益氣之劑，還應注意脾虛之輕重，脾虛之型別。
若單為脾氣虛，則重用益氣健脾之品；如兼有陽虛，則應加用溫補脾陽之品。在立法用藥之時，不僅要注意溫補脾陽，更要注重溫腎助陽。因久病耗傷陽氣，脾陽久虛，必可損及腎陽。
而脾臟之正常健運，化生精微，須借助於腎陽之溫煦。陽虛者又多伴有氣虛，因此，溫腎助陽之同時，都應加用益氣健脾之品。馮老多在辨證立法的基礎上重用黃芪、白朮、山藥、苡薏仁等品，且對白朮的用法頗有講究。
一般輕證即用30g，重證則在60g左右。對辨證為濕盛較甚者，白朮宜炙用；陰虛較甚者，宜生用；脾虛較甚者，宜炒用，重在用黃
芪、白朮時要佐用行氣藥，以防雍滯之弊。
2 水之代謝。其司在腎。當溫腎利水以潔淨府
鼓脹一病，多先有肝失疏洩，木鬱剋土，脾失健運；同時，乙癸同源，肝體受損，必及腎臟，以致肝腎受傷；久病耗傷陽氣，脾陽虧虛日久，必及腎陽，以致腎陽虧虛氣化無權。因腎主水，司開闔，腎臟氣化無權，則失於主水之功，開闔之職，下焦水寒之邪不得外排，或上或下，或表或裡，泛溢肌膚，或見腹部脹滿，或兼下肢浮腫。馮老指出，在水液代謝過程中，至關重要的是腎，腎陽之溫煦作用正常，則水之輸出與排洩方可正常。
因此，在**本病辨證立法之時，須加強溫腎利水，方可達到「以潔淨府」之目的。根據現代醫學研究，溫陽利水法可擴張血管，改善肝臟及胃腸道微迴圈，改善血流動力學狀態，有利於腹水及水腫的消退。馮老還指出，對於水濕氾濫較甚之鼓脹患者，凡形體壯實，病程不太久，無出血傾向者，可先用峻下逐水之劑如十棗湯，舟車丸等，以治其標，待水濕之邪祛之大半後，停用峻下之劑。
再用溫補脾。腎之劑，佐以淡滲利水之品，方可避免前功盡棄，促進病情好轉。
3 欲使三焦疏利。決瀆在職。必要時宣肺以開鬼門
人體水之代謝，「其源在脾，其布在肺，其司在腎」。因此，馮老指出，**肝硬化腹水，除以上疏肝健脾溫腎，以疏通中焦和下焦外，還應根據疾病具體情況，配合疏利上焦以行水。三焦疏利，決瀆在職，則血隨氣行，渠通水暢，腹水漸消。
鼓脹的發生源於肝、脾、腎三臟功能失調，氣血執行不暢，氣鬱血滯，以致聚水而脹，而三焦氣化不利為其水蓄的直接因素。三焦主通行諸氣和執行水液，為決瀆之官。若要三焦疏利，決瀆在職，離不開肺、脾、腎三臟功能的正常發揮。
而氣機的正常執行對於三臟功能的正常發揮極為重要。所以，如若氣機執行不利，肺臟失於正常肅降，出現咳喘、氣短、胸悶等症之時，則應宣肺氣以開鬼門，加用麻黃、細辛、杏仁、葶藶子等宣通肺氣之品。才能疏利三焦水道，使肺氣宣達肅降，執行通調水道之職。
久病入絡，宜細審氣血，開鬱通絡
「初病在經，久病人絡」這是慢性疾病發展的一般規律，肝硬化腹水一病也不例外。葉天士指出「經主氣，絡主血」「初為氣結在經，久則血傷入絡」。肝硬化病之初始均為肝失疏洩，影響氣機的正常出入公升降及脾胃的運化和膽汁的正常分泌，出現脅肋、雙乳或少腹脹滿疼痛，脘腹脹痛，嘔逆噯氣，口苦，納食不化，甚則黃疸等症，而這一切均為肝失疏洩引起全身氣機公升降失常，氣機鬱結所致；且均為「氣結在經」。
若肝失疏洩未能及時改善，氣機鬱結日久，必將影響血液和津液的正常執行與輸布，產生血瘀和痰濕水飲。若此血瘀和痰濕水飲鬱積日久，則會由經人絡，致使肝絡痺阻，瘀滯不通。最終「血不利則為水」，氣滯、瘀血、水飲互結，形成鼓脹。
朱丹說：「氣血衝和，萬物乃生，一有抑鬱，諸病生焉。」馮老也認為，氣滯不通是引起肝硬化病情進一步發展產生腹水的關鍵。
由於肝失疏洩條達，臟腑氣機不利，而氣為血之帥，且水谷之精微及其轉化之糟粕，非氣不能輸布，非氣不能排洩。進而血滯不暢，肝絡痺阻，水飲內停，形成腹水。所以，行氣導滯，疏肝通絡應貫穿於**肝病的始終。
而且也是**肝硬化腹水利水之關鍵。但行氣必須從上中下三焦同時著手，單純著眼於肝脾是不夠的。馮老在處方用藥時，常用葶藶子、桔梗，其目的就在於瀉肺氣以通上焦。
同時馮老還指出，單純考慮到行氣還不夠，必須與補氣藥配合使用，才能使氣血充足，鼓動有力。馮老還指出，久病人絡還可因肝氣鬱結，鬱而化火引起營陰內耗，或肝病及腎，腎陰受損而起。因此，在**肝硬化腹水時，在疏肝健脾理氣活血的基礎上，還應斟加滋養肝腎之品。
尤其是在肝腎陰虧較甚之時，滋養肝腎常選用生地、麥冬、枸杞子、白芍之類。為了養陰不礙脾，補脾不傷陰，馮老在滋養肝腎的同時常配人助脾之品，如黨參、白朮、茯苓之類；或健脾之中輔以養陰之藥。
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