申報單位蓋章）
法定代表人簽字）
填報日期年月日
深圳市科技工貿和資訊化委員會編制
二〇一一年七月
目錄（一）基本資訊 1
（二）近三年能耗情況 2
（三）管理機構建設 3
3.1、節能工作領導機構 3
3.2、節能工作管理部門 3
（四）節能目標責任 4
4.1、節能目標制定情況 4
4.1.1、節能目標 4
4.1.2、節能目標制定依據 4
4.2、節能目標落實情況 4
4.3、節能目標獎懲情況 4
（五）節能技改推進 5
5.1、節能技改專案概況 5
5.2、重點節能技改專案描述 5
5.3、節能技改財政支援申報情況 5
（六）能源計量器具配置情況 6
6.1、能源計量器具配備情況 6
6.2、能源統計 6
（七）節能培訓 6
7.1、參加**或社會節能培訓情況 6
7.2、企業內部節能培訓組織情況 6
（八）節能宣傳 7
8.1、參加**或社會節能宣傳情況 7
8.2、企業內部節能宣傳組織情況 7
注意事項 7
附件：案例 8
證明材料：營業執照
說明：（1）綜合能源消費量=所有能源品種折算標準煤後之和
（2）節能量
（3）節能率
2023年節能率=（1-2023年單位營業面積能耗/2023年單位營業面積能耗）×100%
2023年節能率=（1-2023年單位營業面積能耗/2023年單位營業面積能耗）×100%
（4）能源消費成本佔比=能源消費支出/營業收入
證明材料：（1）節能工作領導機構成立的檔案或會議紀要；（2）領導機構2023年召開節能工作會議的記錄；（3）領導機構2023年簽發節能工作決議檔案的記錄（企業決議檔案含節能工作內容也算，但須提供相關會議紀要）。
舉證材料：（1）節能工作管理部門設立或指定的決議或會議紀要；（2）企業和節能工作管理部門組織框架圖；（3）2023年部門會議記錄。
4.1.1、節能目標
4.1.2、節能目標制定依據
4.2、節能目標落實情況
4.3、節能目標獎懲情況
舉證材料：（1）2008、2009、2023年節能技改計畫（技改計畫含節能技改專案也算，但須標註）；（2）2008、2009、2023年節能專案立項、審批、合同、驗收、資金撥付等證明檔案。
說明三項節能技改專案實施情況，並附改造前後**。
說明國家、省、市節能技改專案財政支援申報情況。
舉證材料：（1）專案清單；（2）申報檔案
說明能源統計台賬制度建設執**況，能源統計崗位設立情況，能源統計報表報送情況
舉證材料：（1）能源統計臺帳樣表；（2）能源統計崗位制度檔案；（3）報送記錄。
7.1、參加**或社會節能培訓情況
舉證材料：（1）培訓清單；（2）培訓簡介和培訓報名等證明材料。
7.2、企業內部節能培訓組織情況
舉證材料：（1）培訓清單；（2）培訓簡介和培訓簽到等證明材料。
所有參評的門店在填寫完「填報內容」的同時，應該將填報內容所涉及的原始材料一併上交。
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