1. 首先要說明申請成為定點醫療機構的概況，包括包括醫療設施、床位、人員構成及配置、營業面積等，內容必須詳盡。
2. 其次要說明申請醫療機構的優勢，如所處位置、人才特長、專科特長、軟硬體基礎、管理能力、群眾擁護程度等，可以適當進行美化。
3. 最後說明已滿足申請條件，望批准。
以下舉例說明：
關於***醫院申請為**市醫療保險定點的請示
**醫保中心（勞動局）：
**藥店成立於**年，現有....（單位自然情況，包括醫療設施、床位、人員構成及配置、營業面積等，內容必須詳盡）
**具備以下優勢(單位的相對特點及優點，如所處位置、人才特長、專科特長、軟硬體基礎、管理能力、群眾擁護程度等，可以適當進行美化）
故此，醫院（藥店）認為，已具備了成為醫療保險定點的條件，請上級領導部門批准申請，使**醫院有機會為**市的醫療保險事業盡乙份力。
鞍山市城鎮居民基本醫療保險
申請單位
申請時間
鞍山市人力資源和社會保障局統一印製
填寫說明
一、該錶用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，一式四份。
二、「醫院等級」一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。
三、「基本醫療保險管理部門」一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責城鎮職工基本醫療保險定點服務管理的部門。
四、「申請內容」一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。
五、最後一欄由統籌地區人力資源和社會保障部門負責填寫。
六、醫療機構向統籌地區人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、執業許可證副本；
2、服務方式、診療專案、收費標準及科室設定；
3、床位、大型醫療儀器裝置清單及收費標準（包括大型儀器技術檢查合格證書）；
4、各類專業技術人員構成情況及高階職稱衛生技術人員名單；
5、同醫療保險經辦機構簽訂的參加醫療保險協議書；
6、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
7、符合醫療機構評審標準的證明材料；
8、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
9、對醫療保險的內部管理制度；
10、醫療保險辦公室設定、人員和裝置配置情況；
11、常見疾病診療常規及護理常規；
12、藥品、醫用裝置、醫用材料、醫療統計、病案、財務管理等制度；
13、承諾並嚴格履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務協議。
省直定點醫療機構變更申請表
申請單位 印章年月日 備註 此表一式三份，人力資源和社會保障行政部門 醫療保險經辦機構 定點醫療機構各乙份 填寫說明 一 該錶用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二 變更內容 一欄填寫醫療機構變更申請的內容。三 最後一欄由統籌地區人力資源和社會保障行政部門負責填寫。四 醫療機構提交申請表時，要附...
醫療機構設定申請表
批准文號 衛醫準字 第 號醫療機構設定申請書 設定單位 人蓋章 籌建負責人 代表人 簽字 申請日期 年月日 湖北省衛生廳制 醫療機構設定申請書 被申請機關 設定單位 人章年月日 填寫說明 1 被申請機關 填寫設定審批機關 2 設定單位 人 填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人 3 位址 填寫設定單...
醫療機構製劑許可證申請表
登記編號 申請單位 公章 填報日期 國家食品藥品監督管理局制 填寫說明 一 登記編號由省 自治區 直轄市 食品 藥品監督管理局填寫。二 醫療機構名稱 法定代表人 註冊位址 醫療機構類別按衛生部門核准的內容填寫。三 號碼前標明所在地區長途 區號。四 配製位址應按製劑實際配製所在位址填寫。五 醫療機構製...